Ereignisbericht lesen

    



 Medikament verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat versehentlich Metronidazol anstelle von Metamizol erhalten. Der Dienstarzt wurde informiert, Vorfall wurde mit dem Patienten und seinen Angehƶrigen besprochen. Es wurden keine weiteren MaƟnahmen ergriffen.Schlagwörter
PƤdiatrie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ehrlichkeit und Ɯbergabe des Vorfalls.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Gegebenenfalls in Anordnung Wirkstoff sowie Medikamentenname schreiben. Doppelte Kontrolle bei Unklarheiten, evtl. durch 2. Pflegeperson.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Im Rahmen der Patientensicherheit und zur eigenen Absicherung empfehlen wir die 5-R-Regel (Richtige Medikament - Richtiger Patient - Richtige Dosierung - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt).
Vorbildlich ist das Management dieses Zwischenfalls.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht