Ereignisbericht lesen

    



 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekanntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBlutung mit Schockzeichen und Gerinnungspathologie
Wichtige BegleitumständeSeit einiger Zeit gibt es in der Anästhesie ein Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowellen-Auftaugerät, das wesentlich schneller die tiefgefrorenen Fresh-Frozen-Plama-Beutel zur Transfusion bereitstellen kann.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dringliche zügige Fresh-frozen-Plasma-Gabe bei desolater Gerinnung indiziert. Der Pflegekraft und dem Stationsarzt ist nicht bekannt, dass es hierfür das Mikrowellen-Auftaugerät gibt.Schlagwörter
Anästhesie
Intensivstation
Blutprodukte
Sonstige Geräte
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Fresh-frozen-Plasma-Mikrowellen-Auftaugerät sollte im Einarbeitungsleitfaden verankert sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 In der Medizin ist es oft üblich, daß man neue Geräte einführt. Diese werden dann mal hingestellt. Die Info über dieses neue Gerät wird nur langsam verbreitet, und meist fehlen auch noch genügend Einweisungstermine für die Mitarbeiter.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)		 Laut MPG sollten Geräte erst dann in Betrieb genommen werden, wenn es dafür ausreichend Einweisungen gegeben hat. Ausserdem darf man ein neues Gerät erst bedienen, wenn man eine Einweisung erhalten hat. Dieses Team hat genau richtig reagiert, und auf altbewährtes und vor allem bekanntes zurückgegriffen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat