Ereignisbericht lesen |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Weitere Messwerte verfügbar wie etCO2,... | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | An bestimmten Anästhesiegeräten werden um ca. 30% abweichende Tidalvolumina im Vergleich zum Monitor des Herstellers angezeigt. | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie OP Beatmung (Geräte und Zubehör) Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Teils an den Geräten keine PCV-Beatmungsmöglichkeit in der Software verfügbar. Laut einigen anderen Abteilungsangehörigen ist dies den zuständigen Führungskräften und Technikern bekannt, es wurde aber nicht für Abhilfe gesorgt. | |||
Eigener Ratschlag | Bekannte Probleme beheben! Orientierung der Beatmung an Druck und etCO2. Hoffnung nicht aufgeben, dass doch irgendwann jemand die Geräte überprüft und neu eicht oder repariert. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |