Ereignisbericht lesen

    



 Mangelhafte Beschriftung der MedikamentenschachtelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vermerk der Medikamentendosierung auf der Medikamentenschachtel von Nacom (Levodopa) sehr schwer erkennbar, da Packung gleich aussieht. Die Bezeichnung Retard oder Filmtablette ist nicht auf den ersten Blick erkennbar. Mögliche Verwechslung nicht auszuschließen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht