| Ereignisbericht lesen |
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 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor einigen Wochen wurde die gesamte Klinik aus Kostengründen mit neuen Venenverweilkanülen der Firma XY ausgestattet (vorher andere Firma). Trotz eindeutig negativem Feedback nach einer Testphase wurden diese denoch angeschafft. Seitdem treten täglich gehäuft Probleme bei Anlage dieser Venenverweilkanülen auf. Unabhängig von den Venenverhältnissen und Unäbhängigkeit von der Erfahrenheit der Person. - Nach eindeutig intravenöser Punktion und vermeintlich gutem Blutrückfluß perforiert die Vene beim vollständigen Rückzug der Nadel. - Zum Teil ist trotz guter Lage und guter Venenverhältnisse kein Blutrückfluß zu sehen. - Der zugehörige Mandrin wird nur in die Kanüle gesteckt, Gefahr der Diskonnetion | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus Periphervenös zentralvenös / periphervenös Katheter, Hilfsmittel, Material Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Mehrfachpunktion und Venenperforationen aufgrund schlechten Materials sind nicht tolerabel. - Deutlicher Mehrverbrauch an Venenverweilkanülen, z.T. 2 bis 4 Stück pro Anlage einer Venenverweilkanüle - erheblicher zeitlicher Mehraufwand zur Anlage einer Verweilkanüle | |||
| Eigener Ratschlag | Wiederausstattung der Klinik mit Venenverweilkanülen der bisherigen Firma. - Bei zukünftig geplanten Neuerungen/Änderungen in der Bereitstellung von Arbeitsmaterial Feedback der damit arbeitenden Personen einholen und beachten. | |||