Ereignisbericht lesen

    



 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte VenenverweilkanĂŒlenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor einigen Wochen wurde die gesamte Klinik aus KostengrĂŒnden mit neuen VenenverweilkanĂŒlen der Firma XY ausgestattet (vorher andere Firma). Trotz eindeutig negativem Feedback nach einer Testphase wurden diese denoch angeschafft. Seitdem treten tĂ€glich gehĂ€uft Probleme bei Anlage dieser VenenverweilkanĂŒlen auf. UnabhĂ€ngig von den VenenverhĂ€ltnissen und UnĂ€bhĂ€ngigkeit von der Erfahrenheit der Person. - Nach eindeutig intravenöser Punktion und vermeintlich gutem BlutrĂŒckfluß perforiert die Vene beim vollstĂ€ndigen RĂŒckzug der Nadel. - Zum Teil ist trotz guter Lage und guter VenenverhĂ€ltnisse kein BlutrĂŒckfluß zu sehen. - Der zugehörige Mandrin wird nur in die KanĂŒle gesteckt, Gefahr der DiskonnetionSchlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
Periphervenös
zentralvenös / periphervenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- Mehrfachpunktion und Venenperforationen aufgrund schlechten Materials sind nicht tolerabel. - Deutlicher Mehrverbrauch an VenenverweilkanĂŒlen, z.T. 2 bis 4 StĂŒck pro Anlage einer VenenverweilkanĂŒle - erheblicher zeitlicher Mehraufwand zur Anlage einer VerweilkanĂŒle
Eigener Ratschlag Wiederausstattung der Klinik mit VenenverweilkanĂŒlen der bisherigen Firma. - Bei zukĂŒnftig geplanten Neuerungen/Änderungen in der Bereitstellung von Arbeitsmaterial Feedback der damit arbeitenden Personen einholen und beachten.