Ereignisbericht lesen |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kachektischer junger Patient; chronische Darmerkrankung, Z.n. Darm-OP vor einigen Tagen; hatte bis einen Monat vor der Operation Immunsuppressiva eingenommen. | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient hatte intra-OP keinen zentralen Venenkatheter erhalten. Einige Tage postoperativ, bei Fieber, Anlage eines ZVK bei schlechter Venensituation geplant. Ausgangssättigung <93 % | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sehr hospitalisiert, unruhig, ängstlich. Versuch der ZVK-Anlage unter Sono-Kontrolle. Dabei Gabe von Midazolam und Propofol. Darunter massives Erbrechen. Hierbei wahrscheinlich auch Aspiration. Abbruch des ZVK Versuches. Patient dekompensiert, wird tachykard und Sättigung fällt. Im Rö-Thorax massive Infiltrate. Ãœbernahme auf Intensiv, Intubation, Thorax-CT, hier ARDS, Atelektasen. In der Bronchoskopie kein Anhalt für Aspiration! FiO2 >07. Langzeitbeatmung, ARDS-Therapie. Restitutio ad integrum. Es stellt sich die Frage, ob durch die Immunsuppression schon ein beginnendes ARDS vorlag, welches hier "zufällig" entdeckt wurde, oder ob durch die wahrscheinliche Aspiration dieses ARDS verursacht wurde. | Schlagwörter | ||
Allgemeinchirurige Normalstation Zentralvenös Über- Unterdosierung Aspiration Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Identifikation des kritischen Patientenzustandes und sofortige Verlegung auf Intensiv. Sofortig invasive Beatmung und kalkuliert breite Abdeckung mit Antibiotika und Antimykotikum. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die fraktionierte Gabe von Propofol bei dem protrahierten ZVK-Versuch. | |||
Eigener Ratschlag | Es wurde zur Anlage des ZVK sicher zu viel Propofol verabreicht. Man hätte den ZVK Versuch früher abbrechen müssen. Früheres Hinzuziehen eines erfahreneren Kollegen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
In der Aufgabe gefangen vergisst man oftmals die Möglichkeit, sich weitere Unterstützung hinzuzuziehen. Diese Unterstützung kann wertvolle Informationen liefern, da sie die Situation aus einem komplett anderen Blickwinkel sieht. | |
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Nachdem der Patient erbrochen hatte wurde die Katheteranlage abgebrochen. Bei pulmonaler Verschlechterung wurde sofort die Diagnostik mit anschließender Therapie eingeleitet. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Die Katheteranlage erfolgte unter sonographischer Kontrolle. Nach dem Erbrechen und der pulmonalen Verschlechterung wurde an die Möglichkeit der Aspiration gedacht. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Junger Patient, kachektisch, Fieber, benötigt zur weiteren Therapie einen zentralen Venenkatheter. Der Patient hat bis vor kurzem Immunsuppressiva eingenommen. | |
beitragender Faktor mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Der Patient war hospitalisiert, unruhig und ängstlich. Der Versuch der Katheteranlage wurde mit medikamentöser Unterstützung durchgeführt. | |
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