pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 5
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Derzeit kardiorespiratorisch stabil, ein frÃ¼hgeborener IMC Patient.
Wichtige Begleitumstände	Stabiles FrÃ¼hgeborenes mit konnataler bakterieller Infektion und Ampicillin/Gentamicin
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Das Kind wurde an diesem Tag von NICU auf die IMC Station transferiert und das Antibiotikum das erste Mal an der IMC verabreicht. Statt Ampicillin wurde von der betreuenden Pflegekraft irrtÃ¼mlich Vancomycin verabreicht. Normalerweise wurde bisher Ampicillin immer als "Standacillin" verordnet, seit einiger Zeit wird aber - nach einer Umstellung des Patientendokumentationssystems - Ã¤rztlicherseits vermehrt mit dem Wirkstoffnamen verordnet (auch mit dem Gedanken, Verwechslungen zu vermeiden, da es stÃ¤ndige Wechsel von Generika gibt). So kam es laut der betreuenden Pflegekraft zu dieser Verwechslung, da sie meinte Vancomycin mÃ¼sse gemeint sein.			Schlagwörter
				Neonatologie Wachstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Computer
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Dass der Irrtum sofort an den betreuenden Arzt und von diesem sofort an den OA gemeldet wurde. Man entschied sich fÃ¼r eine Gabe eines Volumenbolus und einer Infusion um eine verstÃ¤rkte Diurese anzustreben und eine raschere Ausscheidung des Medikaments zu erreichen, da ein spezifisches Antidot nicht bekannt ist. Ein Spiegel des Medikaments wurde aus forensischen GrÃ¼nden abgenommen und um unter UmstÃ¤nden den Grad der ToxizitÃ¤t abschÃ¤tzen zu kÃ¶nnen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Das ebenfalls nephrotoxische und ototoxische Gentamicin war bereits zuvor als Kurzinfusion verabreicht worden.
Eigener Ratschlag	Im Krankenhaus sollten prinzipiell nur Medikamente an die Stationen gelangen die keine Doppelbezeichnungen haben. Wenn PrÃ¤parate verwendet werden, deren Namen ein Handelsname und nicht der Wirkstoffname ist, sollte durch eine Umetikettierung nur der Wirkstoffname und alle anderen nÃ¶tigen Informationen ersichtlich sein. Auch wenn hier die tatsÃ¤chliche Verwechslungsgefahr eine sehr geringe war, so wÃ¤re es in Zukunft gar nicht mehr mÃ¶glich, dass Medikamente die anders heissen als sie verordnet werden verabreicht werden, im Glauben es sei das- selbe.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das gesammte Personal Ã¼ber die Entscheidung der neuen VerordnungsmodalitÃ¤ten informieren und auf das Risiko der Verwechslung hinweisen, bis sich die Verordnung von Wirkstoffen etabliert hat.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Die Verunsicherung bei der Auswahl des Medikamentes wurde vor dessen Verabreichung nicht kommuniziert.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Bei der Zubereitung der Infusion des Antibiotikums hÃ¤tte ein Vergleich des Generikums und des ausgewÃ¤hlten Medikamentes den Irrtum frÃ¼her aufdecken kÃ¶nnen.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Nachdem die Verwechslung aufgefallen war, fand sofort eine Kommunikation statt.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Apotheken bestellen das gÃ¼nstigste Medikament auf dem Markt. Das importiert Risiken, mit denen sich die Anwender/Benutzer auseinendrsetzen mÃ¼ssen.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Bei der Auswahl des Medikamentes kam es zur Unsicherheit. Die Patientensicherheit hÃ¤tte deutlich erhÃ¶ht werden kÃ¶nnen, wÃ¤re diese Unsicherheit kommuniziert worden.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Die Idee bei der Entscheidung, Wirkstoffe anstatt Handelsnamen zu verordnen, war: Verwechslungen mit immer wieder neuen Generika mit unterschiedlichen Namen zu verhindern. Stattdessen wurde aus Unsicherheit oder Unwissenheit ein Medikament komplett verwechselt.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Aufgrund einer Umstellung des Patientendokumentationssystems wurde der Wirkstoff und nicht wie gewohnt der Handelname verordnet.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung ·