Ereignisbericht lesen

    



 Patient synkopiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mehrmals operiert, niedriger Hb, Blutverlust; VAC- Pumpe. War in Begleitung schon mehrmals auf Toilette. Jetzt zur Toilette gebracht, Frage nach Befinden wurde mit gut beantwortet.
Wichtige Begleitumstände24 Kinder mehrere Zugänge in 3 1/2 Stunden, davon 1 Notfall, der zügig verlegt wurde (Kinder werden von uns komplett aufgenommen und das braucht mehr Zeit als bei Erwachsenen), Ende der Spätschicht.
Unterbesetzung wegen Krankmeldungen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bettnachbar kommt rufend auf den Flur. Patient liegt im Bad auf dem Boden. Prellmarke am Kinn, am Knie Schmerzen an der OP-Wunde und Kopfschmerzen. Ist kreidebleich, schwitzt stark. Mit Arzt ins Bett getragen, Vitalwerte kontrolliert, Chirurg benachrichtigt, Blutgasanalyse gemacht. OP-Wunde war o.B., Schmerzmedikation wurde verabreicht. Ãœberwachung der Vitalwerte wurde weitergeführt. Schlagwörter
Pädiatrie
Normalstation
Kreislaufinstabilit
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ein Arzt war sofort greifbar, der Chirurg kam zügig. Die Arbeit ging Hand in Hand, so konnte der Patient schnell stabilisiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Pflegekraft hätte mit in die Toilette gehen müssen, oder an der angelehnten Tür warten. Durch den Personalmangel und das hohe Arbeitsaufkommen waren noch mehrere Tätigkeiten zu erledigen. Nur eine kurze Pause gemacht, daher war auch die Konzentration nicht mehr gut.
Eigener Ratschlag Bei Krankheitsausfällen von 50% in einer Schicht sollte man nicht alle Betten offen lassen. Es kommt immer wieder vor, dass ein Zugang nach dem anderen kommt, weil ja so viele Betten frei sind. Die Patienten, die schon auf Station liegen werden dann nicht mehr gut und sicher versorgt. Es muss vorher agiert werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Hier wurde das Befinden des Patienten überschätzt. Da der Patient schon öfter auf dem Klo war, und es immer "gut ging", wurde auch zu diesem Zeitpunkt davon ausgegangen. Durch das hohe Arbetisaufkommen und die fehlende manpower wurde diese Tätigkeit mal eben so dazwischengeschoben.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Vorbildlich war das Management des Zwischenfalles. Der Patient wurde sofort ins Bett gebracht die Wunde und die Vitalwerte kontrolliert etc. Hier wurde trotz hohem Arbeitsaufkommen fachübergreifend schnell zusammengearbeitet.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Im Rahmen der Sicherheitskultur hätte man bei dem Patienten bleiben sollen, bis er wieder sicher im Bett ist.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Schlecht besetzte Schichten bei gleichem Patientenstand führt zu deutlich erhöhtem Arbeitsaufwand, der von weniger Personen erledigt werden muss. Dabei müssen alle Tätigkeiten nach einem straffen Zeitplan erledigt werden. Unvorhergesehene Ereignisse, welche im Klinikalltag sehr oft auftreten, müssen noch "dazwischengeschoben" werden.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Da viele Tätigkeiten gleichzeitig erledigt werden sollen, ist man im Kopf meist schon bei der nächsten Tätigkeit, d.h. für die aktuell ausgeführte Tätigkeit ist man nur mit halber Konzentration dabei.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Um vermeintlich "Zeit zu sparen" erledigt man mehrere Tätigkeiten parallel. Dies ist erwiesenermasen eine sehr fehlerträchtige Situation.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.