Ereignisbericht lesen

    



 Vertausch von Notfalletiketten im LaborRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen IT-Abschaltung wurden prospektiv für den evtl. Bedarf Notfalletiketten ausgedruckt. Bei Verwendung wurde im Labor festgestellt, dass diese Etiketten in der Patientennummer schon einem anderen Patienten aus vergangener Behandlung zugeordnet war. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
Labor
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Aufmerksamkeit des Laborarztes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Einschränkung in technischen Möglichkeiten: es sollten nur maximal 2 Bögen ausgedruckt werden können
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Ausdrucken von Notfalletiketten bei einer IT-Abschaltung ist sicherlich sinnvoll, da der Klinikbetrieb weitergehen muß.
Vielleicht könnte die Gefahr einer Doppelbelegung verringert werden, wenn man nur eine bestimmte Anzahl an Klebeetiketten ausdruckt. Nicht benötigte Etiketten könnten in der Patientenakte abgelegt werden. Dies hätte den Vorteil, dass der direkte Zugriff auf die Notfalletiketten nicht möglich wäre.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Im Labor wurde bemerkt, dass die Etiketten bereits einer anderen Patientennummer zugeordnet war.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Für den Notfall werden wegen einer IT-Abschaltung prospektiv Klebeetiketten ausgedruckt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Das Ausdrucken von Notfalletiketten ohne Namen birgt die Gefahr einer Doppelbelegung. Dadurch können unter Umständen Laborwerte falschen Patienten zugeordnet werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.