| Ereignisbericht lesen |
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 Polytraumaversorgung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Polytraumatisierter Patient, Thorax- und Bauchtrauma, Patient intubiert, beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | erfahrenes Narkoseteam | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Initiale Untersuchung nach Standard Polytraumaversorgung von Anästhesie-Seite weitgehend unauffällig, bei liegender Bülau bds seitengleiche Atemgeräusche. Nach CT-Diagnostik sofortige Notfalllaparatomie. Im Bauch viel Blut, im Verlauf Verschlechterung des invasiven Blutdrucks und des endtidalen CO2. Klinisch konnte keine weitere Blutungsquelle gefunden werden. Warum wurde der Patient plötzlich so schlecht? Bei Auskultation des Thorax dann bds. stark abgeschwächtes AG. Bei Kontrolle des Bülaus dann Entdecken von jeweils 1 Sekretbeutel Magensonde auf den vom Notarzt angelegten Heimlich-Ventilen. Die Sekretbeutel waren deutlich überbläht und standen kurz vor dem Platzen. Sofortiges Entfernen der Beutel, Patient zügig wieder normoton, keine Probleme mehr. Unauffälliger restlicher OP- und Intensivverlauf, keine bleibenden Schäden. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) OP Pneumothorax Polytrauma |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Strukturiertes Vorgehen bei der Suche nach der Ursache | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Letztlich hat sich keine Person eruieren lassen, welche die Magensaft-Beutel aufgesteckt hat. Und vor allem wann. In der Hektik könnten die evtl. schon präklinisch angebrachten Beutel durchaus übersehen worden sein. | |||
| Eigener Ratschlag | Es gibt Situationen, wo man einfach Glück braucht. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Versorgung eines Polytraumas im Schockraum ist ein sehr komplexer Vorgang, an dem viele verschiedene Personen von verschiedenen Fachrichtungen beteiligt sind. Der Patient ist oftmals instabil, jede Fachrichtung hat ihre eigenen Prioritäten, kurz gesagt, alles muß in der Regel schnell gehen. Trotzdem oder gerade deswegen sollte man von bestimmten Standards, wie z.B. dem Check aller Zugänge und Drainagen, die der Patient bereits mitgebracht hat, nicht abweichen. Sehr gut war das strukturierte Vorgehen bei der Suche nach der Ursache. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |