Ereignisbericht lesen

    



 PolytraumaversorgungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytraumatisierter Patient, Thorax- und Bauchtrauma, Patient intubiert, beatmet
Wichtige Begleitumständeerfahrenes Narkoseteam
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Initiale Untersuchung nach Standard Polytraumaversorgung von An√§sthesie-Seite weitgehend unauff√§llig, bei liegender B√ľlau bds seitengleiche Atemger√§usche. Nach CT-Diagnostik sofortige Notfalllaparatomie. Im Bauch viel Blut, im Verlauf Verschlechterung des invasiven Blutdrucks und des endtidalen CO2. Klinisch konnte keine weitere Blutungsquelle gefunden werden. Warum wurde der Patient pl√∂tzlich so schlecht? Bei Auskultation des Thorax dann bds. stark abgeschw√§chtes AG. Bei Kontrolle des B√ľlaus dann Entdecken von jeweils 1 Sekretbeutel Magensonde auf den vom Notarzt angelegten Heimlich-Ventilen. Die Sekretbeutel waren deutlich √ľberbl√§ht und standen kurz vor dem Platzen. Sofortiges Entfernen der Beutel, Patient z√ľgig wieder normoton, keine Probleme mehr. Unauff√§lliger restlicher OP- und Intensivverlauf, keine bleibenden Sch√§den.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
OP
Pneumothorax
Polytrauma
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Strukturiertes Vorgehen bei der Suche nach der Ursache
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Letztlich hat sich keine Person eruieren lassen, welche die Magensaft-Beutel aufgesteckt hat. Und vor allem wann. In der Hektik k√∂nnten die evtl. schon pr√§klinisch angebrachten Beutel durchaus √ľbersehen worden sein.
Eigener Ratschlag Es gibt Situationen, wo man einfach Gl√ľck braucht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Versorgung eines Polytraumas im Schockraum ist ein sehr komplexer Vorgang, an dem viele verschiedene Personen von verschiedenen Fachrichtungen beteiligt sind. Der Patient ist oftmals instabil, jede Fachrichtung hat ihre eigenen Prioritäten, kurz gesagt, alles muß in der Regel schnell gehen. Trotzdem oder gerade deswegen sollte man von bestimmten Standards, wie z.B. dem Check aller Zugänge und Drainagen, die der Patient bereits mitgebracht hat, nicht abweichen. Sehr gut war das strukturierte Vorgehen bei der Suche nach der Ursache.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Team- Unterst√ľtzung · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht