Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerte BehandlungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Älterer Patient wird in einer orthopädischen Klinik operiert. Im postop. Verlauf zeigte sich eine zunehmende Dyspnoe mit Rasselgeräuschen, die von den Ärzten auch korrekt so dokumentiert wurden. Nach ein paar Tagen der Beobachtung zeigte sich das Vollbild einer dekompensierten Herzinsuffizienz mit imposanten Ödemen, Blutdruckeinbruch und heftiger Atemnot. Es wird eine Sterofundin mit Furosemid angeordnet . Nun notfallmäßige Verlegung mit dem Rettungsdienst, nicht arztbegleitet, in ein größeres Haus unter oben genannter Infusionsbehandlung. Im nachbetreuenden Haus wurde die Infusion sofort abgesetzt und Diuretika i.v. als Boli gegeben. Bei massiver resp. Insuffizienz war einige Stunden NIV-Beatmung nötig. Nach mehrtägiger Intensivtherapie gute Ausscheidung und klinische Besserung. Rückverlegung mit dem Hinweis auf die regelmäßige Einnahme der Vormedikation (u.a. eben Lasix p.o.) zu achten. Schlagwörter
Intensivmedizin
Orthopädie
Krankenhaus
Intensivstation
Rettungsdienst
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
respiratorische Insuffizienz
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Therapie wurde in der Klinik intern nachgearbeitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vergessen der Hausmedikation, zu langes Herauszögern der Verlegung in ein internistisches Haus, die Diskrepanz zwischen Furosemid-Gabe zum notfallmäßigen Ausschwemmen und Infusionsmenge hätte auffallen müssen, bei instabiler Atmung hätte ein Notarzt den Transport begleiten müssen.
Eigener Ratschlag Hausmedikation ernst nehmen und auf Gabe achten . Schneller Kompetenzgrenzen erkennen und auf Notfälle ausreichend reagieren und Fachhilfe in Anspruch nehmen Rettungsdienst hätte die Anweisung der Ärzte kritisch hinterfragen können.