Ereignisbericht lesen

    



 Verz√∂gerte BehandlungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√Ąlterer Patient wird in einer orthop√§dischen Klinik operiert. Im postop. Verlauf zeigte sich eine zunehmende Dyspnoe mit Rasselger√§uschen, die von den √Ąrzten auch korrekt so dokumentiert wurden. Nach ein paar Tagen der Beobachtung zeigte sich das Vollbild einer dekompensierten Herzinsuffizienz mit imposanten √Ėdemen, Blutdruckeinbruch und heftiger Atemnot. Es wird eine Sterofundin mit Furosemid angeordnet . Nun notfallm√§√üige Verlegung mit dem Rettungsdienst, nicht arztbegleitet, in ein gr√∂√üeres Haus unter oben genannter Infusionsbehandlung. Im nachbetreuenden Haus wurde die Infusion sofort abgesetzt und Diuretika i.v. als Boli gegeben. Bei massiver resp. Insuffizienz war einige Stunden NIV-Beatmung n√∂tig. Nach mehrt√§giger Intensivtherapie gute Ausscheidung und klinische Besserung. R√ľckverlegung mit dem Hinweis auf die regelm√§√üige Einnahme der Vormedikation (u.a. eben Lasix p.o.) zu achten. Schlagwörter
Intensivmedizin
Orthopädie
Krankenhaus
Intensivstation
Rettungsdienst
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
respiratorische Insuffizienz
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Therapie wurde in der Klinik intern nachgearbeitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vergessen der Hausmedikation, zu langes Herausz√∂gern der Verlegung in ein internistisches Haus, die Diskrepanz zwischen Furosemid-Gabe zum notfallm√§√üigen Ausschwemmen und Infusionsmenge h√§tte auffallen m√ľssen, bei instabiler Atmung h√§tte ein Notarzt den Transport begleiten m√ľssen.
Eigener Ratschlag Hausmedikation ernst nehmen und auf Gabe achten . Schneller Kompetenzgrenzen erkennen und auf Notf√§lle ausreichend reagieren und Fachhilfe in Anspruch nehmen Rettungsdienst h√§tte die Anweisung der √Ąrzte kritisch hinterfragen k√∂nnen.