Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Equipment angereichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Gelenkoperation wird ein Anker vom Springer angefordert. Der angereichte Anker stellt sich kurz vor der Einbringung als der falsche heraus. Es muss ein zweiter, diesmal der richtige, ge√∂ffnet werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Doppelkontrolle vor √Ėffnen des Ankers wie bei den Endoprothesen einf√ľhren, es wird sonst viel Geld unn√∂tig ausgegeben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Take-home Message des Melders bleibt eigentlich nichts hinzuzuf√ľgen. Bei verpackten etikettierten Utensilien immer vor √Ėffnung laut vorlesen lassen, was da jetzt ge√∂ffnet werden soll. Gerade Gr√∂√üenbezeichnungen, Chargennummern etc., die ein falsches Utensil von einem richtigen unterscheidbar machen, sollten genannt werden - am besten unter Zuh√∂ren aller, die das Utensil ben√∂tigen (OP-Schwester, auch Chirurg). Es ist ja nicht nur ein finanzieller Aspekt - auch ein f√§lschlicherweise eingebautes Teil kann sich als zu kurz, zu klein, anderweitig ungeeignet erweisen - aber evtl. eben auch erst nach der Operation, so dass eine Re-OP n√∂tig wird. Das w√§re dann sehr problematisch.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.