Ereignisbericht lesen |
Falsches Equipment angereicht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Gelenkoperation wird ein Anker vom Springer angefordert. Der angereichte Anker stellt sich kurz vor der Einbringung als der falsche heraus. Es muss ein zweiter, diesmal der richtige, geöffnet werden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Lagerung med. Equipment |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Doppelkontrolle vor Öffnen des Ankers wie bei den Endoprothesen einführen, es wird sonst viel Geld unnötig ausgegeben. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der Take-home Message des Melders bleibt eigentlich nichts hinzuzufügen. Bei verpackten etikettierten Utensilien immer vor Öffnung laut vorlesen lassen, was da jetzt geöffnet werden soll. Gerade Größenbezeichnungen, Chargennummern etc., die ein falsches Utensil von einem richtigen unterscheidbar machen, sollten genannt werden - am besten unter Zuhören aller, die das Utensil benötigen (OP-Schwester, auch Chirurg). Es ist ja nicht nur ein finanzieller Aspekt - auch ein fälschlicherweise eingebautes Teil kann sich als zu kurz, zu klein, anderweitig ungeeignet erweisen - aber evtl. eben auch erst nach der Operation, so dass eine Re-OP nötig wird. Das wäre dann sehr problematisch. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |