Ereignisbericht lesen

    



 Notfall während Routineprogramm führt zu personellen EngpässenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt mit massiver Blutung in den Umbettraum vom OP von der Station mit Pflegekraft und Arzt in den OP. Blutkonserven sind bestellt.
Wichtige BegleitumständeIm OP läuft noch in einigen Sälen Tagesprogramm. Die anderen Klinikbereiche sind ebenso noch mit dem Tagesprogramm beschäftigt, so dass dort Personal in diesen anderen Bereichen gebunden ist. Eine Anästhesiepflegekraft ist für die OP-Säle nach der Regelarbeitszeit zuständig. Beim Eintreffen des Notfalls läuft noch ein OP-Saal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Anästhesiefachkraft bekommt zufällig die Notfallsituation mit, weil Sie auf die Problematik eines Patienten mit einer deutlich erniedrigten SpO2 trotz O2 Gabe mit über 3 Liter Arzt informieren möchte. Patient nicht unruhig. Anästhesiekraft hilft beim Einschleussen des Patienten und Narkose mit. Alle Anwesenden sind mit dem Notfall beschäftigt. Aufwachraum bleibt in dieser Zeit unbeaufsichtigt! Arzt schaut kurz in den AWR mit der Information es wäre Alles in Ordnung!Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Aufwachraum
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegeachkraft vom AWR erkannte die Notsituation und verlegte so schnell wie möglich Patienten bei Stabilen Überwachungsparametern auf die Station. Beteiligte Stationen holten Patienten so schnell wie möglich ab! Anwesendes Personal half Anästhesie beim Konservenrichten etc.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach der Regelarbeitszeit liefen in vielen Klinikbereichen immer noch viele OP-Bereiche, so dass bei einem Notfall nicht genügend Personal zur Verfügung stand.
Eigener Ratschlag Bessere Organisationsabsprache von Verantwortlichen zu der OP-Planung von noch anfallendem Tagesprogramm um spätestens 14 Uhr, so dass das Personal nach der Regelarbeitszeit sinnvoll eingesetzt wird!