Ereignisbericht lesen

    



 Notfall w√§hrend Routineprogramm f√ľhrt zu personellen Engp√§ssenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt mit massiver Blutung in den Umbettraum vom OP von der Station mit Pflegekraft und Arzt in den OP. Blutkonserven sind bestellt.
Wichtige BegleitumständeIm OP l√§uft noch in einigen S√§len Tagesprogramm. Die anderen Klinikbereiche sind ebenso noch mit dem Tagesprogramm besch√§ftigt, so dass dort Personal in diesen anderen Bereichen gebunden ist. Eine An√§sthesiepflegekraft ist f√ľr die OP-S√§le nach der Regelarbeitszeit zust√§ndig. Beim Eintreffen des Notfalls l√§uft noch ein OP-Saal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die An√§sthesiefachkraft bekommt zuf√§llig die Notfallsituation mit, weil Sie auf die Problematik eines Patienten mit einer deutlich erniedrigten SpO2 trotz O2 Gabe mit √ľber 3 Liter Arzt informieren m√∂chte. Patient nicht unruhig. An√§sthesiekraft hilft beim Einschleussen des Patienten und Narkose mit. Alle Anwesenden sind mit dem Notfall besch√§ftigt. Aufwachraum bleibt in dieser Zeit unbeaufsichtigt! Arzt schaut kurz in den AWR mit der Information es w√§re Alles in Ordnung!Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Aufwachraum
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegeachkraft vom AWR erkannte die Notsituation und verlegte so schnell wie möglich Patienten bei Stabilen Überwachungsparametern auf die Station. Beteiligte Stationen holten Patienten so schnell wie möglich ab! Anwesendes Personal half Anästhesie beim Konservenrichten etc.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach der Regelarbeitszeit liefen in vielen Klinikbereichen immer noch viele OP-Bereiche, so dass bei einem Notfall nicht gen√ľgend Personal zur Verf√ľgung stand.
Eigener Ratschlag Bessere Organisationsabsprache von Verantwortlichen zu der OP-Planung von noch anfallendem Tagesprogramm um spätestens 14 Uhr, so dass das Personal nach der Regelarbeitszeit sinnvoll eingesetzt wird!