| Ereignisbericht lesen |
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 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Elektiver Eingriff - postoperative Aufnahme auf ICU ist bekannt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird ohne DK postoperativ kreislaufinstabil mit Arterenolperfusor nach mehrstündiger OP auf Intensivstation übernommen. Muß akut in Aufnahmehektik und Aufwachphase wegen Druck auf Blase einen DK gelegt bekommen. Ãœberwachung der Ausscheidung im OP ungenau, das Legen des DK`s in Aufwachphase ist für den Patienten unangenehm, für Intensivstation Zusatzbelastung in ungünstiger Zeit | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Blasenkatheter Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Intensivstation hat umgehend gehandelt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Standardvorbereitung im OP einhalten | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |