Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperativ ohne DK - trotz IndikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandElektiver Eingriff - postoperative Aufnahme auf ICU ist bekannt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird ohne DK postoperativ kreislaufinstabil mit Arterenolperfusor nach mehrst├╝ndiger OP auf Intensivstation ├╝bernommen. Mu├č akut in Aufnahmehektik und Aufwachphase wegen Druck auf Blase einen DK gelegt bekommen. ├ťberwachung der Ausscheidung im OP ungenau, das Legen des DK`s in Aufwachphase ist f├╝r den Patienten unangenehm, f├╝r Intensivstation Zusatzbelastung in ung├╝nstiger ZeitSchlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Einleitung
Blasenkatheter
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Intensivstation hat umgehend gehandelt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Standardvorbereitung im OP einhalten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht