Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Morphin- und FentanylschachtelnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeBei einer Fentanylentnahme aus dem Bet√§ubungsmittelschrank f√§llt (laut Bet√§ubungsmittel-Dokumentation) ein hoher Fehlbestand auf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mehrere Personen kontrollieren daraufhin die Medikamente im Bet√§ubungsmittelschrank, kommen aber alle auf den gleichen Differenzbetrag. Kurz bevor die Polizei informiert werden soll, kommt die Info, dass Fentanyl von einem anderen Hersteller mit nun anderer Verpackung eingekauft wurde. Von diesem Hersteller beziehen wir ebenfalls Morphinampullen. Bei der jetzt folgenden Morphinkontrolle findet sich in der Morphin-Ecke des Bet√§ubungsmittelschrankes der vermeintliche Fentanyl-Fehlbestand. Die Verpackungen sind (bis auf den Medikamentennamen) vollkommen identisch.Schlagwörter
Krankenhaus
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fentanylschachteln waren mit Morphinschachteln durchmischt. Bei unkonzentrierter Entnahme kann es zu Fehleinträgen im Betäubungsmittelbuch , oder zu Applikation des falschen Medikamentes kommen.
Eigener Ratschlag Die Firmen dazu auffordern, unter Beibehaltung ihres Brandings, optische Abstufungen ihrer Produktverpackung vorzunehmen.