| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Bei einer Fentanylentnahme aus dem Betäubungsmittelschrank fällt (laut Betäubungsmittel-Dokumentation) ein hoher Fehlbestand auf. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mehrere Personen kontrollieren daraufhin die Medikamente im Betäubungsmittelschrank, kommen aber alle auf den gleichen Differenzbetrag. Kurz bevor die Polizei informiert werden soll, kommt die Info, dass Fentanyl von einem anderen Hersteller mit nun anderer Verpackung eingekauft wurde. Von diesem Hersteller beziehen wir ebenfalls Morphinampullen. Bei der jetzt folgenden Morphinkontrolle findet sich in der Morphin-Ecke des Betäubungsmittelschrankes der vermeintliche Fentanyl-Fehlbestand. Die Verpackungen sind (bis auf den Medikamentennamen) vollkommen identisch. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fentanylschachteln waren mit Morphinschachteln durchmischt. Bei unkonzentrierter Entnahme kann es zu Fehleinträgen im Betäubungsmittelbuch , oder zu Applikation des falschen Medikamentes kommen. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Firmen dazu auffordern, unter Beibehaltung ihres Brandings, optische Abstufungen ihrer Produktverpackung vorzunehmen. | |||