Ereignisbericht lesen

    



 Pädiatrie, Neonatologie, MedikamentenüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Medikamentengabe in der Nacht wurde aus versehen die 5-fache Menge eines Atemstimulans verabreicht. Frühgeborene Patienten waren davon betroffen. Vermutlich passierte dieser Fehler aufgrund eines Rechenfehlers. Wie dieser Fehler bemerkt wurde, ist nicht bekannt. Einer der Patienten war kurz tachycard - ansonsten unauffällig. Maßnahmen sind nicht bekannt.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wir empfehlen die 5-R-Regel vor jeder Verabreichung. Zu überprüfen sind:
>richtiges Medikament?
>richtiger Patienten?
>richtige Zeit?
>richtige Dosierung?
>richtiger Applikationsort?

Zur Erhöhung der Patientensicherheit empfiehlt sich ausserdem das 4-Augen-Prinzip.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Aufgabe/Maßnahmen · körperliche Faktoren · Arbeitsumgebung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht