Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Patientenbett nach OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperativer Patient. Stabiler Zustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird in den Operationssaal gebracht, das Bett des Patienten kommt in die Ausschleuse. Aufgrund eines Missverständnisses bringt ein Transportpfleger das Bett retour auf die Station. Beim Ausschleusen des Patienten wird das fehlende Bett bemerkt und sofort das Bringen eines Bettes organsiert. Der Patient wartet einige Zeit in der Ausschleuse bis zum Umlagern. Es wurde ein Pulsoxymeter und Transportsauerstoff vom Aufwachraum an die Patientenausschleuse gebracht.Schlagwörter
OP
Ein- Ausschleusen
Verwechslung Pat.-Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pulsoxymeter und Transportsauerstoff wurden vom Aufwachraumpersonal an die Patientenschleuse gebracht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Bett beim Umlagern vorhanden.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht