| Ereignisbericht lesen |
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 Dislokation eines Blasenkatheters | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zweiradfahrer mit multiplen Frakturen. Operation mit Fixateur, interne Operations-Dauer mehrere Stunden. Präoperativ wurde ein Dauerkatheter gelegt: unauffällige,regelrechte Anlage mit Urinfluß. Lagerung des Patienten in Bauchlage. Während der langen Operation mit mittlerem Blutverlust fiel eine Anurie auf. Verlauf des Dauerkatheters wurde während der Operation mehrmals überprüft: Abknickung? - soweit dies in Bauchlage möglich war. Postoperative Überprüfung des Dauerkatheters in Rückenlage auf der Intensivstation: dort fiel auf, dass der Dauerkatheter nur etwa 13 cm in der Harnröhre lag. Nach Entblocken Ziehen des Katheters - Blut aus der Urethra. Anlage eines suprapubischen Katheters.Kein Blut in der Blase und unauffälliger Urinfluß. Erklärung: Der Dauerkatheter muß bei Lagerung zur Bauchposition unter Spannung aus der Blase in die Harnröhre gerutscht sein, weil der Katheter wahrscheinlich beim Lagern irgendwo hängengeblieben ist. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Bauchlagerung DK/Wund- u.sonst. Drainagen Fixierung von Material etc. Urogenitaltrakt |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Bauchlage und damit nicht mehr die Möglichkeit die Lage des Dauerkatheters vollständig zu überprüfen- außerdem die lange OP Zeit | |||
| Eigener Ratschlag | Genaue Beobachtung eines Dauerkatheters bei der Positionierung des Patienten in Bauchlage. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Versorgung eines Polytraumas ist oftmals mit viel Hektik verbunden. Hier wurde die Bauchlagerung noch zusätzlich durch die Frakturen und Fixateure erschwert. Bei so komplexen und ebenso sensiblen Arbeitsabläufen ist es wichtig, dass genug Personen zur Verfügung stehen. Dabei sollte jeder für ein bestimmtes Aufgabengebiet zuständig sein. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf allen Zugängen, die der Patient hat. Sie sollten alle frei sein, genug Spiel haben für die Lagerung usw. Das gilt ebenfalls für den Blasenkatheter, der leicht in Vergessenheit gerät, da er meist an ganz anderer Position liegt wie alle anderen Katheter. Unsere Empfehlung: Eine Person, die in Nähe des Dauerkatheters steht sollte sich vor allem für die korrekte Lage des Katheters bei der Umlagerung zuständig fühlen. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |