Ereignisbericht lesen

    



 Zeitverz√∂gerung Diagnose durch √úbergabe auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmet, instabil
Wichtige BegleitumständeVorgang ereignet sich vormittags zur Zeit des √Ąrzte-Schichtwechsels und der Visiten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfallpatient kommt auf Intensivstation an. Es handelt sich um einen sehr instabilen, kritischen Patienten. Erschwerte Stabilisierung, da Schichtwechsel der Intensiv√§rzte (Visite). Anderes Fachgebiet reagiert ebenso verz√∂gert. Wichtige Therapie und Diagnostikschritte werden dadurch verz√∂gert umgesetztSchlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Intensivstation
Untersuchungsergebnisse / Diagnostik
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichts !
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine adäquate ärztl. postoperative Erstbetreuung. Nur Pflege am Bett (bis nach Visite). Weitere Versäumnisse anderer Fachgebiete
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Hier muss die zust√§ndige Pflege bei vorbildlichem Erkennen der dramatischen SItuation alles in Bewegung setzen die zust√§ndigen √Ąrzte ans Bett zu bringen z.B. mittels Schichtleitung.
- Ein Hinweis der Pflege sollte eigentlich gen√ľgen am Bett sofort von √§rzlicher Seite zu erscheinen!
- Sensibilisierung der Mitarbeiter f√ľr diesen seltenen(?)Mi√üstand.

Maßnahmen:
Sensibilisierung der Mitarbeiter f√ľr diesen seltenen(?)Mi√üstand.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht