| Ereignisbericht lesen |
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 Zeitverzögerung Diagnose durch Ãœbergabe auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | beatmet, instabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | Vorgang ereignet sich vormittags zur Zeit des Ärzte-Schichtwechsels und der Visiten | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notfallpatient kommt auf Intensivstation an. Es handelt sich um einen sehr instabilen, kritischen Patienten. Erschwerte Stabilisierung, da Schichtwechsel der Intensivärzte (Visite). Anderes Fachgebiet reagiert ebenso verzögert. Wichtige Therapie und Diagnostikschritte werden dadurch verzögert umgesetzt | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Anästhesie Intensivstation Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts ! | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine adäquate ärztl. postoperative Erstbetreuung. Nur Pflege am Bett (bis nach Visite). Weitere Versäumnisse anderer Fachgebiete | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| - Hier muss die zuständige Pflege bei vorbildlichem Erkennen der dramatischen SItuation alles in Bewegung setzen die zuständigen Ärzte ans Bett zu bringen z.B. mittels Schichtleitung. - Ein Hinweis der Pflege sollte eigentlich genügen am Bett sofort von ärzlicher Seite zu erscheinen! - Sensibilisierung der Mitarbeiter für diesen seltenen(?)Mißstand. Maßnahmen: Sensibilisierung der Mitarbeiter für diesen seltenen(?)Mißstand. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |