Ereignisbericht lesen

    



 BlutungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach Transplantation. Wenige Wochen postoperativ, zufriedenstellender Verlauf bis dahin. Danach, über wenige Tage, leichter Hb-Abfall. Die bildgebende Diagnostik ist unauffällig. Wenig später beim Blutbild findet sich ein Hb-Abfall. Verdacht: Laborfehler. Die Wiederholung bestätigt den niedrigen Hb. Eine Operation wird nötig, um eine Blutung zu stillen.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
nach / bei Interventionen
Leber
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Abklärung im Vorfeld: bildgebende Diagnostik war unauffällig.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Deutlicher Hb-Abfall nach stattgefundener Bildgebung. Besetzung der Stationsmannschaft war zu diesem Zeitpunkt reduziert d.h.: wenig Zeit für viele Patienten. Korrelation des Hb Abfalls mit dem klinischen Zustand war eventuell unzureichend.
Eigener Ratschlag