Ereignisbericht lesen |
Blutung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient nach Transplantation. Wenige Wochen postoperativ, zufriedenstellender Verlauf bis dahin. Danach, über wenige Tage, leichter Hb-Abfall. Die bildgebende Diagnostik ist unauffällig. Wenig später beim Blutbild findet sich ein Hb-Abfall. Verdacht: Laborfehler. Die Wiederholung bestätigt den niedrigen Hb. Eine Operation wird nötig, um eine Blutung zu stillen. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus nach / bei Interventionen Leber Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Abklärung im Vorfeld: bildgebende Diagnostik war unauffällig. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Deutlicher Hb-Abfall nach stattgefundener Bildgebung. Besetzung der Stationsmannschaft war zu diesem Zeitpunkt reduziert d.h.: wenig Zeit für viele Patienten. Korrelation des Hb Abfalls mit dem klinischen Zustand war eventuell unzureichend. | |||
Eigener Ratschlag | ||||