Ereignisbericht lesen

    



 MehrfachnarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEingriff an einer Extremität, geplanter Termin.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Feststellen des nur einmaligen Vorhandenseins eines bestimmtem OP Sets und da dieses schon vorbereitet war, wurde bei einem jungen, schon in Narkose befindlichen Patienten, eine zweite Narkose am selbigen Tag zur OP nötig. Somit musste der Patient für den das Besteck gerichtet wurde zuerst operiert werden. Der andere Patient stand auf dem OP Programm als früherer Punkt.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Ausleitung
Katheter, Hilfsmittel, Material
OP-Sieb
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Information über die zweite nötige Narkose an die Angehörigen, Aufklärung des jungen Patienten unter der Einwirkung der ersten Narkosemedikamente! Keine Vorlage der Narkoseprotokolle.
Eigener Ratschlag OP Vorbereitungsprotokoll effektiver Einsetzen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ist es tatsächlich so, dass es dieses OP-Set nur ein einziges Mal in Ihrem Instrumentenvorrat gibt?
Ein Zweites dieser Art im Vorrat vorzuhalten, verhindert sicherlich die Wiederholung eines solchen Zwischenfalles mit all seinen nachfolgenden Unannehmlichkeiten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 ohne dass vorher die Verfügbarkeit des OP-Sets überprüft wurde.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler		 Ist der Umstand bekannt, dass es sich bei diesem OP-Set um ein Einzelset handelt,

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 kann bei der Planung der Eingriffe drauf Rücksicht genommen werden, und nicht am selben Tag zwei Eingriffe geplant werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Das OP-Set, das für diese OP nötig war, war nur einmal vorhanden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Zum Zeitpunkt des Narkosebeginns war dieser Umstand noch nicht bekannt.

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)		 Deshalb wurde bei diesem Patienten die Narkose eingeleitet,
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.