Ereignisbericht lesen

    



 Messfehler fĂŒr HĂ€moglobin im AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient postoperativ im Aufwachraum, kreislaufstabil, bei intraoperativem grĂ¶ĂŸerem Blutverlust.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Hb-Kontrolle im Aufwachraum liebt der Hb um 0,5g/dl höher als der letzte im OP gemessene Wert, im Blutbild (Zentrallabor) Abweichung um 1g/dl nach unten (im Verlgeich zum im Aufwachraum gemessenen Wert), in erneuter BGA entspricht der Wert der Messung im Zentrallabor. Messfehler im Aufwachraum? Streuung? Mit der Kontrolllösung korrektes Messergebis im Aufwachraum.Schlagwörter
AnÀsthesie
Aufwachraum
Labor
Sonstige GerÀte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hb wurde mehrfach mit verschiedenen Methoden kontrolliert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

MeßgerĂ€t im Aufwachraum misst falsch oder ungenau?
Eigener Ratschlag Hb-MessgerĂ€t von Medizintechnik ĂŒberprĂŒfen? Testlösung nicht ausreichend? Kann man sich auf MeßgerĂ€t verlassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wĂ€re evtl. auch möglich, dass kapillĂ€r Blut falsch abgenommen, da die Messlösung eine korrekte Justierung ergab. Andererseits wĂ€re auch ein GerĂ€tedefekt oder Kalibrationsfehler möglich. Dieser Fall wurde in der Klinik als Meldung der Woche bekanntgemacht. Positiv ist in diesem Fall hervorzuheben, dass der Hb-Wert mit mehreren Methoden ĂŒberprĂŒft wurde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der AusrĂŒstung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) ·