Ereignisbericht lesen

    



 Messfehler für Hämoglobin im AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient postoperativ im Aufwachraum, kreislaufstabil, bei intraoperativem größerem Blutverlust.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Hb-Kontrolle im Aufwachraum liebt der Hb um 0,5g/dl höher als der letzte im OP gemessene Wert, im Blutbild (Zentrallabor) Abweichung um 1g/dl nach unten (im Verlgeich zum im Aufwachraum gemessenen Wert), in erneuter BGA entspricht der Wert der Messung im Zentrallabor. Messfehler im Aufwachraum? Streuung? Mit der Kontrolllösung korrektes Messergebis im Aufwachraum.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Labor
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Hb wurde mehrfach mit verschiedenen Methoden kontrolliert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Meßgerät im Aufwachraum misst falsch oder ungenau?
Eigener Ratschlag Hb-Messgerät von Medizintechnik überprüfen? Testlösung nicht ausreichend? Kann man sich auf Meßgerät verlassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wäre evtl. auch möglich, dass kapillär Blut falsch abgenommen, da die Messlösung eine korrekte Justierung ergab. Andererseits wäre auch ein Gerätedefekt oder Kalibrationsfehler möglich. Dieser Fall wurde in der Klinik als Meldung der Woche bekanntgemacht. Positiv ist in diesem Fall hervorzuheben, dass der Hb-Wert mit mehreren Methoden überprüft wurde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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