Ereignisbericht lesen |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die reproduzierbare exakte Lagerung des Patienten zur Bestrahlung ist in der Strahlentherapie Voraussetzung für sauberes Arbeiten. Die bei uns verwendete Patientenpositioniervorrichtung hat drei individuell anpassbare Einstellungen: Lage der Kniekissens (A-B-C), Winkelstellung des Fußhalters (0-10), Position des Fußhalters (A-Q). Die Buchstaben A-C gibt es sowohl für das Kniekissen als auch für die Fußhalterposition. Damit sind Verwechslungen möglich, wenn die Einstellungen etwa mit A-1-B notiert werden. | Schlagwörter | ||
Strahlenmedizin Krankenhaus Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Fotodokumentation der Lagerung gab Aufschluss über die tatsächliche Lagerung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Mitarbeiter und Herstellerfirma wurde über die Verwechslungsmöglichkeit informiert. Die Eintragungen werden zukünftig überall in der Form A (KK) - 1- B vorgenommen (KK= Kniekissen), das Formblatt (gelber Zettel) und die SOP wurden entsprechend angepasst | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die potentielle Verwechslungsgefahr wurde an alle Mitarbeiter weitergeleitet. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Die Kissen wurden vom Hersteller immer mit den gleichen Buchstaben gekennzeichnet. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Lagerung wurde photodokumentiert. Dadurch haben alle Mitarbeiter die Möglichkeit, die tatsächliche Lagerung noch einmal zu überprüfen. Diese Maßnahme erhöht die Patientensicherheit deutlich. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |