Ereignisbericht lesen

    



  Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt von Normalstation bei respiratorischer Insuffizienz. Patient hat einen Heparinperfusor, da er normalerweise Marcumarpatient ist (Vorhofflimmern). Heparinperfusoren werden auf Normalstation in einer anderen Dosierung aufgezogen. Dadurch bekam der Patient für kurze Zeit zu viel Heparin verabreicht. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bei der Übernahme des Patienten zur Spätschicht wurde die falsche Dosierung bei der Bettplatz- und Therapiekontrolle nach kurzer Zeit bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Viele unterschiedliche Dosierungen im Haus und kein hausübergreifender Standard.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unterschiedliche Dosierungen auf überlappenden Arbeitsplätzen sind immer fehleranfällig. Hier wäre es wie schon vom Melder angemerkt, wünschenswert, wenn es hausinterne Standards gebe für gängige Perfusordosierungen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.