Ereignisbericht lesen

    



  Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt von Normalstation bei respiratorischer Insuffizienz. Patient hat einen Heparinperfusor, da er normalerweise Marcumarpatient ist (Vorhofflimmern). Heparinperfusoren werden auf Normalstation in einer anderen Dosierung aufgezogen. Dadurch bekam der Patient f├╝r kurze Zeit zu viel Heparin verabreicht. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
├ťber- Unterdosierung
├ťbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei der ├ťbernahme des Patienten zur Sp├Ątschicht wurde die falsche Dosierung bei der Bettplatz- und Therapiekontrolle nach kurzer Zeit bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Viele unterschiedliche Dosierungen im Haus und kein haus├╝bergreifender Standard.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unterschiedliche Dosierungen auf ├╝berlappenden Arbeitspl├Ątzen sind immer fehleranf├Ąllig. Hier w├Ąre es wie schon vom Melder angemerkt, w├╝nschenswert, wenn es hausinterne Standards gebe f├╝r g├Ąngige Perfusordosierungen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.