Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAusserhalb des Regeldienstes
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eingriff erfolgte au├čerhalb der Regeldienstzeit, geplant war eine Analgosedierung mit Ultiva und Dormicum. Ultiva wird in der Regel morgens in NaCl aufgel├Âst und dann im K├╝hlschrank f├╝r maximal 24 Std. aufbewahrt. Pflegekraft richtet Ultiva-Spritzen mit Ultiva aus dem K├╝hlschrank, das aber nur bis 8 Uhr dieses OP-Tages h├Ątte verwendet werden d├╝rfen, bemerkt es nicht. Ich bemerke es, bevor der Eingriff begonnen wird, eine neue Ampulle wird daraufhin aufgezogen.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
OP
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Unleserlichkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vor der Injektion Datum und Uhrzeit auf der Flasche bemerkt und Injektion verhindert Besondere Wachsamkeit bei solchen Dingen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Hier war der Eingriff eine ""Standard-Situation"" - unter den Bedingungen eines Notfalls w├Ąre die ""├╝berschrittene Haltbarkeit"" evtl. nicht bemerkt worden. Ich m├╝sste mich eigentlich auf die Arbeit der Pflegekraft verlassen k├Ânnen."
Eigener Ratschlag Immer versuchen sich gegenseitig zu kontrollieren, ob alles korrekt aufgezogen / verd├╝nnt etc. ist (im Notfall nicht immer m├Âglich) Regelm├Ą├čige Kontrollen / Auff├╝llen aller Narkosewagen durch die Pflegekr├Ąfte (auch dort immer wieder abgelaufene Medikamente)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Team- Unterst├╝tzung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht