| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ausserhalb des Regeldienstes | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Eingriff erfolgte außerhalb der Regeldienstzeit, geplant war eine Analgosedierung mit Ultiva und Dormicum. Ultiva wird in der Regel morgens in NaCl aufgelöst und dann im Kühlschrank für maximal 24 Std. aufbewahrt. Pflegekraft richtet Ultiva-Spritzen mit Ultiva aus dem Kühlschrank, das aber nur bis 8 Uhr dieses OP-Tages hätte verwendet werden dürfen, bemerkt es nicht. Ich bemerke es, bevor der Eingriff begonnen wird, eine neue Ampulle wird daraufhin aufgezogen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Medikamente / Substanzen / Infusionen Unleserlichkeit Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Vor der Injektion Datum und Uhrzeit auf der Flasche bemerkt und Injektion verhindert Besondere Wachsamkeit bei solchen Dingen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Hier war der Eingriff eine ""Standard-Situation"" - unter den Bedingungen eines Notfalls wäre die ""überschrittene Haltbarkeit"" evtl. nicht bemerkt worden. Ich müsste mich eigentlich auf die Arbeit der Pflegekraft verlassen können." | |||
| Eigener Ratschlag | Immer versuchen sich gegenseitig zu kontrollieren, ob alles korrekt aufgezogen / verdünnt etc. ist (im Notfall nicht immer möglich) Regelmäßige Kontrollen / Auffüllen aller Narkosewagen durch die Pflegekräfte (auch dort immer wieder abgelaufene Medikamente) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |