Ereignisbericht lesen

    



 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpatient mit neurologischer Erkrankung (Korsakow-Syndrom), ateminsuffizient. NIV via BIPAP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√Ąlterer Patient unter BIPAP-NIV zunehmend ateminsuffizient. Entscheidung zur Intubation durch Dienstarzt und erfahrenenn Dienst-Facharzt. Pr√§oxigenierung, Sedierung, Relaxierung. Orotracheale Intubation mangels Sicht (Korsakow-Syndrom) fehlgeschlagen. Einbringen einer Larynxmaske mit anschlie√üender manueller Beatmung. Nach Eintreffen des Critical-Airway-Wagens problemlose orotracheale Intubation mittels Bullard.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausreichend √§rztliches und pflegerisches Personal. Gesicherte Oxygenierung des Patienten. Schnelle Reaktion des an√§sthesiologischen Pflegepersonals (besitzt eigenen OP-Schl√ľssel und hat Critical-Airway-Wagen auf IPS gebracht).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Op-Schleusen-Schl√ľssel im Schl√ľsselkasten der IPS war falsch/unzureichend gekennzeichnet.
Eigener Ratschlag Bei evtl. zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten vorher den Critical-Airway-Wagen zum Patienten bringen. OP-Schleusen-Schl√ľssel eindeutig, richtig und auff√§llig kennzeichnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.