Ereignisbericht lesen

    



 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt in Aufwachraum (nach einer endoprothetischen OP), erster gemessener RR unter 60 mmHg systolisch
Wichtige BegleitumständeIm Aufwachraum ist eine Pflegekraft - √§rztliches Personal wird per Anruf herbeigeholt bzw. jeder An√§sthesist begleitet seinen Patienten in den Aufwachraum und geht dann wieder zur√ľck in den OP. Im Aufwachraum ist ein Notfallknopf installiert (der Alarm wird auf Intensiv und in den Haupt-Op auf den Gang √ľbertragen - allerdings √§hnelt der Alarmton dem des MAT-Ger√§ts und wird nicht ausreichend laut in den OP √ľbertragen)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der √ľbergebende Arzt war schon wieder im OP. Angesichts des gemessenen Blutdrucks wird Akrinor verabreicht. Es kommt jedoch nicht zu einer sofortigen Stabilisierung. Daraufhin wird der Notfallknopf gedr√ľckt. Es kommt zwar kein Personal aus dem OP - jedoch ein Team aus der nahegelegenen Intensivstation.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Aufwachraum
Herz / Gefäße / Kreislauf
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Intensivpersonal kommt sofort
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Alarm wird im OP nicht wahrgenommen
Eigener Ratschlag Die bereits beschlossene Verbesserung der Notfallalarmierung im OP-Bereich wird hoffentlich bald umgesetzt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.