Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung der Spüllösungen zur WundspülungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Wundspülung wird Ringer eingesetzt. Die Kunsstoffflasche sieht fast genauso aus wie die Aqua dest Flasche. Nur die Deckel haben unterschiedliche Farben. Beim Auffüllen des Lagers im OP wurde versehentlich Aqua statt Ringer eingelagert. So wurde für einige Tage mit Aqua gespült und das Blut für die maschinellen Autotransfuionssysteme (MAT) gesammelt. Patienten kamen offensichtlich nicht zu Schaden. Es wurde in dieser Zeit keine Hämolyse bei der MAT registriert. Die Flaschen wurden in der Zwischenzeit neu und eindeutig mit Klebeetiketten unterschiedlicher Farben versehenSchlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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