Ereignisbericht lesen

    



 geklemmte B├╝laudrainage nach SpannungspneumothoraxRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient intubiert, beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Temperaturanstieg >38 Grad und ansteigenden Infektparametern wird ein Katheterservice durchgef├╝hrt, wobei die V. subclavia mehrmals versucht wird zu punktieren. Nach erfolgreichem Setzen des Cavakatheters zeigt sich im R├Âtgen-Thorax ein Pneumothorax und es kommt pl├Âtzlich zu massiven S├Ąttigungsabfall und einem Anstieg der Beatmungsdr├╝cke. Es wird die Indikation zur sofortigen Entlastung des Spannungspneus gestellt und eine B├╝lau in Monaldi Position gesetzt. Der Patient stabilisiert sich, im Kontroll-R├Âtgenbild ist die Lunge entfaltet. Nach einigen Stunden wird planm├Ą├čig ein Ganzk├Ârper-CT zur Fokussuche eines Infektherdes bei ansteigenden Entz├╝ndungsparametern durchgef├╝hrt. Im Thorax CT zeigt sich wieder ein deutlicher Pneu, bei R├╝ckkehr auf die Station f├Ąllt auf, dass die B├╝lau w├Ąhrend der CT Fahrt abgeklemmt war. Der Patient war w├Ąhrend der Klemmphase cardiorespiratorisch stabil. Die B├╝lau wird ge├Âffnet, wobei wieder Luft entweicht, die Drainage wird neu positioniert und im anschlie├čend durchgef├╝hrten R├Ântgen-Thorax zeigt sich die Lunge wieder entfaltet. Im weiteren Verlauf ist der Patient von respiratorischer Seite stabil.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Thoraxdraianagen
nach / bei Interventionen
Pneumothorax
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

cardiorespiratorische Stabilit├Ąt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

begleitender Arzt wurde ├╝ber die geklemmte B├╝lau nicht informiert
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- ├ťberarbeitung des innerklinischen Transportprotokolls
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht