Ereignisbericht lesen

    



 Keine Infusionsadel bei einer SectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeUrsprünglich sind Patienten immer mit Infusionsnadel und Infusionslösung in den OP gekommen. Der Standard hat sich vor kurzem geändert. Das wird jetzt nicht mehr automatisch von den Hebammen übernommen. Eiliger Wechsel der Pflegekraft von einem Saal in einen anderen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sectiopatientin ist bereits in der Einleitung als die Pflegekraft kommt. Pflegekraft bereitet eilig alles vor. Der Arzt sticht zur Spinalanästhesie. Erst als der Gynäkologe zu schneiden beginnt fällt der Pflegekraft auf, dass die Patientin noch keine Infusionsnadel hat.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Periphervenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Arzt und Pflegekraft haben sofort zusammengeholfen und eine Nadel gelegt. Die Patientin war kreislaufstabil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Ändern von Standards ist immer fehlerträchtig,es bleibt zu Überlegen, wie das Ändern und Etablieren von Standards abläuft. Wissen wirklich alle Beteiligten, was wann geändert werden soll? (nicht dass die Hebamme heute schon keinen Zugang mehr legt, der Anästhesist aber denkt, das geänderte Vorgehen tritt erst in einer Woche in Kraft).
Bei Ankunft einer Schwangeren im Sectio-OP sollte jedoch immer überprüft werden , ob auch tatsächlich ein Zugang liegt .
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.