| Ereignisbericht lesen |
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 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient soll operiert werden. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Der Patient wird am Morgen des OP-Tages zur OP vorbereitet. Der Patient wurde vorher noch nie operiert. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird zur Operation vorbereitet. Die vorbereitende Pflegekraft fragt beim Patienten zur Sicherheit nach was und welche Seite operiert wird. Der Patient nennt den richtigen Eingriff, aber die falsche Seite. Die Pflegekraft hat sich vorher bereits vergewissert welche Seite zu operieren ist. Nach der Antwort des Patienten fragt sie nochmal nach. Wieder kommt als Antwort die falsche Seite vom Patienten. Die Pflegekraft studiert noch einmal den OP-Plan, die Aufklärungen, Radiologiebefunde und Röntgenbilder und ruft schließlich beim Operateur an um sich noch einmal ganz genau zu vergewissern, welche Seite letztendlich operiert wird. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie HTG-Chirurgie Krankenhaus Normalstation präoperative Evaluation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Besonnenheit der Pflegekraft, die nochmal die gesamten Unterlagen durchging und sich beim Operateur nach der richtigen Seite erkundigte. Dies dauerte insgesamt nur ein paar Minuten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die falsche Antwort des Patienten, die wie sich später herausstellte aufgrund von großer Nervosität und Unsicherheit zustande kam. | |||
| Eigener Ratschlag | Stets beruhigend auf den Patienten einwirken und die operiernde Seite im Gespräch direkt ansprechen. Eine Markierung der OP-Seite präoperativ sollte unter allen Umständen und ausschließlich nur durch den Operateur erfolgen! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| siehe Analyseeinheiten unten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Eine bevorstehende OP ist ein Ereignis, bei dem die meisten Patienten sehr nervös sind. Dadurch können wichtige Informationen einfach "vergessen" oder "verwechselt" werden. Dieser Umstand sollte auch beim Prämedikationsgespräch mit einbezogen werden. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Als sehr gut möchte ich hier das Management der Pflegekraft hervorheben, die die verbale Aussage des Patienten mit ihren Unterlagen mehrmals verglichen hat und sich dann auch noch beim Operateur informierte. Sie hat alle ihre Möglichkeiten (Patient - schriftliche Unterlagen - Operateur) genutzt um die Diskrepanzen aus dem Weg zu räumen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
