Ereignisbericht lesen

    



 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung anRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient soll operiert werden.
Wichtige BegleitumständeDer Patient wird am Morgen des OP-Tages zur OP vorbereitet. Der Patient wurde vorher noch nie operiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zur Operation vorbereitet. Die vorbereitende Pflegekraft fragt beim Patienten zur Sicherheit nach was und welche Seite operiert wird. Der Patient nennt den richtigen Eingriff, aber die falsche Seite. Die Pflegekraft hat sich vorher bereits vergewissert welche Seite zu operieren ist. Nach der Antwort des Patienten fragt sie nochmal nach. Wieder kommt als Antwort die falsche Seite vom Patienten. Die Pflegekraft studiert noch einmal den OP-Plan, die Aufkl√§rungen, Radiologiebefunde und R√∂ntgenbilder und ruft schlie√ülich beim Operateur an um sich noch einmal ganz genau zu vergewissern, welche Seite letztendlich operiert wird.Schlagwörter
Chirurgie
HTG-Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
präoperative Evaluation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Besonnenheit der Pflegekraft, die nochmal die gesamten Unterlagen durchging und sich beim Operateur nach der richtigen Seite erkundigte. Dies dauerte insgesamt nur ein paar Minuten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die falsche Antwort des Patienten, die wie sich später herausstellte aufgrund von großer Nervosität und Unsicherheit zustande kam.
Eigener Ratschlag Stets beruhigend auf den Patienten einwirken und die operiernde Seite im Gespräch direkt ansprechen. Eine Markierung der OP-Seite präoperativ sollte unter allen Umständen und ausschließlich nur durch den Operateur erfolgen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
siehe Analyseeinheiten unten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Eine bevorstehende OP ist ein Ereignis, bei dem die meisten Patienten sehr nervös sind. Dadurch können wichtige Informationen einfach "vergessen" oder "verwechselt" werden. Dieser Umstand sollte auch beim Prämedikationsgespräch mit einbezogen werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Als sehr gut möchte ich hier das Management der Pflegekraft hervorheben, die die verbale Aussage des Patienten mit ihren Unterlagen mehrmals verglichen hat und sich dann auch noch beim Operateur informierte. Sie hat alle ihre Möglichkeiten (Patient - schriftliche Unterlagen - Operateur) genutzt um die Diskrepanzen aus dem Weg zu räumen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat