pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei Durchsehen des Notfallwagens ist im Rahmen der Einarbeitung neuer Mitarbeiter aufgefallen, dass sich Adrenalin- und Alupent-Ampullen in der gleichen Box befunden haben. AuÃŸerdem befand sich nur eine Beatmungsmaske auf dem Wagen, nicht alle erforderlichen GrÃ¶ÃŸen.			Schlagwörter
				PÃ¤diatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Lagerung med. Equipment Medikamente ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	RegelmÃ¤ÃŸiges grÃ¼ndliches Kontrollieren des Notfallwagens.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Verwechslungen kÃ¶nnen sehr schnell und unbemerkt vonstatten gehen. Hier wurden 2 Ã¤hnlich aussehende Ampullen mit unterschiedlicher Wirkweise im gleichen Fach aufgefunden.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Vor jeder Medikamentengabe die 5-R-Regel anwenden. Dies gilt auch in Notfallsituationen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.