Ereignisbericht lesen

    



 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient soll zur Revision einer Extremitäten-OP prämediziert werden.
Wichtige BegleitumständeSehr viele Medikamenten-Präparate werden eingenommen. Der Patient wünscht ausdrücklich eine SpA zur Operation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Frage, ob der Patient blutverdünnende Medikamente einnehme, wird verneint, wohl aus Unwissenheit. Auch der Blutungsneigungs-Fragebogen gibt keinen Hinweis auf Einnahme eines solchen Medikaments. Der prämedizierende Assistenzarzt übersieht beim abschreiben der Medikamente einen oralen Thrombininhibitor (Dabigatran) und gibt die Operation mit der Spinalanästhesie frei. Der die Narkose ausführende Oberarzt überprüft präoperativ die Blutgerinnungsparameter. Hierbei fällt eine PTT von >40 auf. Daraufhin wird die Medikamentenliste überprüft und die Kontraindikation für eine Spinalanästhesie gestellt. Es wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt. Das Medikament war noch am Tag der Operation eingenommen worden. Der Oberarzt weist den Assistenzarzt auf den Umstand, sowie die Gefahr hin. Schlagwörter
Rückenmarknah
Einleitung
Rückenmarknah
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Anamnese
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Gerinnungsparameter-Kontrolle
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Verwirrung durch viele Präparate, ungenügende Kontrolle der einzelnen Medikamente, sowie deren Einnahme.
Eigener Ratschlag Genauere Kontrolle der bei der Prämedikation eruierten Medikamente.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)		 Vor einem bevorstehenden Eingriff sind viele Patienten aufgeregt, da ist die Gefahr deutlich erhöht, daß wichtige Informationen beim Aufklärungsgespräch wie z.B. Allergien, Antikoagulantien etc. aus diesem Grund nicht erwähnt werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Das Prämedikationsgespräch ist eine hochverantwortliche Tätigkeit. Hier sollten alle wichtigen Informationen über einen Patienten gesammelt und zusammengefügt werden. Dies beinhaltet auch die genaue Kontrolle der einzunehmenden Medikamente, da aus oben genannten Gründen die Aussage des Patienten lückenhaft sein kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat