Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-AmpullenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSäugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Einem Säugling wird zu einer großen Bauchoperation ein hochlumbaler Peridualkatheter gelegt. Dieser wird intraoperativ bedient. Zum Op-Ende wird ein Perfusor mit Ropivacain 0,125% konnektiert. Das Mischungsverhältnis Ropivacain 0,2%/NaCl 0,9% in ml auf der Spritze vermerkt, auf dem Anästhesieprotokoll als Mischungsverhältnis mit maximaler Förderrate zusätzlich dokumentiert. Bei der Ãœbergabe des Peridualkatheter-Protokolles (mit oben genannten Informationen) erfolgt noch eine mündliche Ãœbergabe an das Team der Intensivstation. Vor dem Wechsel der Perfusorspritze wird der Säugling auf Normalstation verlegt. Dabei wird ein Ampulle Ropivacain 0,75% an die Pflegekraft der Normalstation übergeben, mit dem Hinweis, den Perfusor damit aufzuziehen. Die Pflegekraft ist durch die Einheit ""%"" irritiert und hält Rücksprache mit einem Arzt. So wurde die Verwechslung bemerkt."Schlagwörter
Rückenmarknah
Kinderanästhesie
Intensivstation
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft der Normalstation hat sich nicht einfach auf die Ãœbergabe verlassen. Sie hat Nachgefragt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ropivacain 0,2% und 0,75% sind schon für Geübte zum Verwechseln ähnlich abgepackt - die in hellem grau aufgedruckten unterschiedlichen Konzentration sind schlecht lesbar und mißverständlich(7,5 für 0,75%)
Eigener Ratschlag Kommunikation und Dokumentation. Aufforderung an den Hersteller die Beschriftung der unterschiedlichen Konzentrationen zu ändern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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