Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Intoxikation mit Lokalan√§sthetika - Medikamenten-AmpullenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSäugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Einem S√§ugling wird zu einer gro√üen Bauchoperation ein hochlumbaler Peridualkatheter gelegt. Dieser wird intraoperativ bedient. Zum Op-Ende wird ein Perfusor mit Ropivacain 0,125% konnektiert. Das Mischungsverh√§ltnis Ropivacain 0,2%/NaCl 0,9% in ml auf der Spritze vermerkt, auf dem An√§sthesieprotokoll als Mischungsverh√§ltnis mit maximaler F√∂rderrate zus√§tzlich dokumentiert. Bei der √úbergabe des Peridualkatheter-Protokolles (mit oben genannten Informationen) erfolgt noch eine m√ľndliche √úbergabe an das Team der Intensivstation. Vor dem Wechsel der Perfusorspritze wird der S√§ugling auf Normalstation verlegt. Dabei wird ein Ampulle Ropivacain 0,75% an die Pflegekraft der Normalstation √ľbergeben, mit dem Hinweis, den Perfusor damit aufzuziehen. Die Pflegekraft ist durch die Einheit ""%"" irritiert und h√§lt R√ľcksprache mit einem Arzt. So wurde die Verwechslung bemerkt."Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Kinderanästhesie
Intensivstation
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
√úbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft der Normalstation hat sich nicht einfach auf die √úbergabe verlassen. Sie hat Nachgefragt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ropivacain 0,2% und 0,75% sind schon f√ľr Ge√ľbte zum Verwechseln √§hnlich abgepackt - die in hellem grau aufgedruckten unterschiedlichen Konzentration sind schlecht lesbar und mi√üverst√§ndlich(7,5 f√ľr 0,75%)
Eigener Ratschlag Kommunikation und Dokumentation. Aufforderung an den Hersteller die Beschriftung der unterschiedlichen Konzentrationen zu ändern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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