| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Muttermilch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Dienst außerhalb Regelarbeitszeit; viele aufwendige Patienten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mehrere Muttermilchfläschchen standen im Wärmer, das Fläschchen wurde auf den richtigen Namen und Patient überprüft, dann aber im Trubel dem falschen Patient über die Magensonde verabreicht. Der Fehler wurde nach kurzer Zeit bemerkt und die Muttermilch, die bereits eingelaufen war, konnte fast vollständig aus dem Magen zurück aspiriert werden. Die Mutter des Kindes wurde informiert, der Arzt wurde informiert. Am nächsten Morgen wurde der Mutter, zu der die Milch gehört, Blut abgenommen. Mit beiden Müttern wurde ein ausführliches Gespräch geführt und sich mehrfach für den Fehler entschuldigt. Eltern waren verständnisvoll und kooperativ. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Informationsfluss Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Missgeschick wurde rechtzeitig erkannt und die Milch konnte aus dem Magen aspiriert werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch Zeitmangel und Stress wurden die Patienten verwechselt. | |||
| Eigener Ratschlag | Vor Verabreichung der Muttermilch nochmals die 5-R-Regel durchführen und den Namen mehrfach überprüfen, ggf. nach dem 4-Augen-Prinzip. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die hauptbeitragenden Faktoren waren hier die hohe Arbeitsbelastung und die Uhrzeit. Beide Faktoren begünstigen die Fehlerentstehung. Hilfsmittel zur Verringerung des Verwechslungsrisikos stellen eine Überprüfung durch das 4-Augen-Prinzip und die Durchführung der 6-R-Regel dar. Kurze Zeit nach der Gabe wurde die Verwechslung bemerkt. Die sondierte Milch sofort abgezogen. Es konnte fast alles aspiriert werden. Der zuständige Arzt und die Mütter wurden über die Verwechslung informiert. Mit beiden Müttern wurde ein ausführliches Gespräch geführt. Dies ist wichtig, um das Vertrauen aufrecht zu erhalten. Eine offener Umgang mit Fehlern und eine etablierte Fehlerkultur trägt dazu bei, die Sicherheit der Patienten zu verbessern. | ||
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