Ereignisbericht lesen

    



 Infusion ist paravatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgut
Wichtige BegleitumständeInfusion ist para gelaufen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Deutliche Schwellung an Hand und Unterarm, wurde morgens beim Durchgehen bemerkt. Patient hat "w√§hrenddessen" geschlafen. Infusion wurde sofort entfernt,und Arzt informiert Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Gefäßzugänge
paravenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Infusion gab kein Alarm,als es para lief
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hatte √ľber Nacht eine Dauertropfinfusion an Hand/Unterarm.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Erst morgens wurde das Paravasat bemerkt. Hand und Unterarm waren geschwollen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Paravasate verursachen nicht in jedem Fall einen so stark erhöhten Druck im Gewebe, dass der Perfusor alarmiert.
Persönliche Sichtkontrolle durch diensthabendes Personal ist demzufolge unverzichtbar.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.