Ereignisbericht lesen |
Infusion ist paravat | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | gut | |||
Wichtige Begleitumstände | Infusion ist para gelaufen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Deutliche Schwellung an Hand und Unterarm, wurde morgens beim Durchgehen bemerkt. Patient hat "währenddessen" geschlafen. Infusion wurde sofort entfernt,und Arzt informiert | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Gefäßzugänge paravenös Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Infusion gab kein Alarm,als es para lief | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Paravasate verursachen nicht in jedem Fall einen so stark erhöhten Druck im Gewebe, dass der Perfusor alarmiert. Persönliche Sichtkontrolle durch diensthabendes Personal ist demzufolge unverzichtbar. |
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beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient hatte über Nacht eine Dauertropfinfusion an Hand/Unterarm. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Erst morgens wurde das Paravasat bemerkt. Hand und Unterarm waren geschwollen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |