Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative HypothermieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA 2, Notfall
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt über den Schockraum als Polytrauma. Als Verletzungsmuster zeigt sich eine Olecranonfraktur und der Verdacht einer Rippenserienfraktur. Die operative Versorgung der Olecranonfraktur wird am selben Tag durchgeführt. Es wird eine RSI vorgenommen und der Patient war während der ganzen OP-Dauer stabil. Zum Wärmemanagement wird ein warm touch verwendet. Eine Temperaturmessung erfolgt nicht. Die OP-Dauer war mehr als 2 Stunden. Nach Ãœbergabe an den nachfolgenden Dienst fällt diesem auf, dass das Patienenwärmesystem auf "Kühlen" (32°C) statt den üblichen 38°C gestellt ist. Leider war dies bis dahin nicht aufgefallen bzw. ggf. wurde intraoperativ vom Anästhesisten unbemerkt das Gerät vom Strom getrennt und danach startet das Gerät automatisch auf "kühl" und muss aktiv umgeschalten werden. Am Ende der OP betrug die Kerntemperatur des Patienten ca 35,7°C. Der Patient konnte problemlos extubiert werden und wurde auf der Station weiter gewärmt. Schlagwörter
Anästhesie
Notfallmedizin
intraoperativ
Wandanschlüsse (O2, ...)
Patientenverletzung / Gefährdung
Sonstige Geräte
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamkeit des ablösenden Dienstes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nicht-bemerken der Kühlung durch den Anästhesisten im Saal, Geräteinstellung
Eigener Ratschlag Bei jeder Aktivierung des Patientenwärmesystems muss die Temperatur eingestellt und regelmäßig überprüft werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Das Patientenwärmesystem startet immer im "Kühlmodus". Aus diesem Grund muss die Temperatur aktiv eingestellt werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Nach der Inbetriebnahme des Gerätes sollte die Einstellung noch einmal überprüft werden, um falsch eingestellte Temperaturen frühzeitig zu bemerken.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Um einen Temperaturabfall eines Patienten frühzeitig zu bemerken, könnte die Überwachung der Körpertemperatur hilfreich sein.
Der übernehmende Kollege hat bei seinem Check die auf kühlen eingestellte Temperatur bemerkt und behoben. Übernahmen ermöglichen oftmals das Bemerken von entstandenen Fehlern, da der Betrachter einen unvoreingenommenen Blick auf das Geschehen hat und noch nicht abgelenkt ist.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Während des Betriebs des Patientenwärmesystems kann die regelmäßige Überprüfung der eingestellten Wärme eine Veränderung der Temperatur frühzeitig erkennen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Das Patientenwärmesystem startet immer im "Kühlen" Modus. Das Wärmen muss aktiv eingestellt werden. Desweiteren merkt sich das Gerät die Voreinstellung nicht. Das heißt: Nach einer Unterbrechung der Stromzufuhr, z.B.: Wechsel der Steckdose, kühlt das System wieder.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht