Ereignisbericht lesen |
Beinahe Ãœberdosierung bei laufendem Kaliumperfusor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | somnolenter Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient ist katecholaminfrei, ohne Sedierung , respiratorisch stabil mit Sauerstoffmaske, hat lediglich einen Venflon, keine Arterie, kein ZVK mehr, jedoch einen Kaliumperfusor. Die letzte Elektrolytkontrolle erfolgte vor mehreren Stunden. Einige Zeit später bemerkte ich den laufenden Perfusor und führte eine sofortige venöse Blutgasanalyse durch. Zum Glück befand sich der Kaliumspiegel im hochnormalen Bereich. Mein Fehler war, daß ich dem Patienten aufgrund seines geringen intensivmedizinischen Aufwands nicht mehr die volle Aufmerksamkeit zukommen ließ. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | "Aufgrund des Venflons war auch durch das Pflegepersonal keine Blutabnahme möglich. Solange ""gefährliche Substanzen"", sei es auch peripher, verabreicht werden, sollte eine Möglichkeit für oftmalige Blutabnahmen vorhanden sein." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund dieses Falles: - Perfusoren werden zu Schichtbeginn von der betreuenden Pflegekraft kontrolliert und mit dem EDV-System abgeglichen und dokumentiert (bereits etabliert) - erneute Sensibilisierung der Mitarbeiter auf die Richtigkeit der laufenden Perfusoren zu achten. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |