Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe ├ťberdosierung bei laufendem KaliumperfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandsomnolenter Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient ist katecholaminfrei, ohne Sedierung , respiratorisch stabil mit Sauerstoffmaske, hat lediglich einen Venflon, keine Arterie, kein ZVK mehr, jedoch einen Kaliumperfusor. Die letzte Elektrolytkontrolle erfolgte vor mehreren Stunden. Einige Zeit sp├Ąter bemerkte ich den laufenden Perfusor und f├╝hrte eine sofortige ven├Âse Blutgasanalyse durch. Zum Gl├╝ck befand sich der Kaliumspiegel im hochnormalen Bereich. Mein Fehler war, da├č ich dem Patienten aufgrund seines geringen intensivmedizinischen Aufwands nicht mehr die volle Aufmerksamkeit zukommen lie├č.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
├ťber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Aufgrund des Venflons war auch durch das Pflegepersonal keine Blutabnahme m├Âglich. Solange ""gef├Ąhrliche Substanzen"", sei es auch peripher, verabreicht werden, sollte eine M├Âglichkeit f├╝r oftmalige Blutabnahmen vorhanden sein."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund dieses Falles: - Perfusoren werden zu Schichtbeginn von der betreuenden Pflegekraft kontrolliert und mit dem EDV-System abgeglichen und dokumentiert (bereits etabliert)
- erneute Sensibilisierung der Mitarbeiter auf die Richtigkeit der laufenden Perfusoren zu achten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht