Ereignisbericht lesen

    



 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der DialysebehandlungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgelegentlich verlängerte Blutungszeit nach der Dialysebehandlung-> keine Shuntstörungen, keine erhöhten Gerinnungszeiten bei der Behandlung. Beobachtung -> beim Abschliessen wahrscheinlich Heparinbolus erhalten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Abschliessen der Dialysebehandlung ist es üblich, die Blutrückgabe im Blutschlauch durch leichtes Abklemmen des Blutschlauches zu verfolgen. Dies führt evtl. zu einer besseren Blutrückgabe (fraglich). Diese Angewohnheit kann bei einem der im Haus üblichen Dialysegeräte zu einem Sog in der Heparinspritze und somit zu einem ungewollten Heparinbolus führen. Es ist sichtbar, dass beim Knicken des Blutschlauches vor der Blutpumpe die Heparinspritze bis zu 4 ml Bolus gibt. Nach lösen des Sogs geht der Konus der Spritze in die Ausgangsposition zurück. Bei dieser Maschine ist die Heparinpumpe im Gegensatz zu den vorangegangenen Maschinen vor der Blutpumpe und nicht hinter der Blutpumpe. Leider findet sich kein Hinweis in der Gebrauchsanweisung, dass diese doch häufige Vorgehensweise beim Abschließen der Dialyse zu einem ungewollten Bolus am Ende der Behandlung führen kann. Ebenso stellt sich die Frage, ob nicht durch einen erhöhten Sog, bsp. bei einem Katheter der art. schlecht fördert, eine fehlerhafte Heparindosierung passieren kann.Schlagwörter
Nephrologie
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Organersatzverfahren
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Ein Knicken des Blutschlauches oder leichtes Abklemmen beim Abschliessen der Behandlung ist zu vermeiden. Kontrolle der Heparingabe, bei einer Behandlung, bei der es ""ansaugt"", d. h. Shunt oder Katheter schlecht fördern. Wir werden uns an die betreffende Firma wenden und erfragen, ob diese ""Schwachstelle"" bekannt ist."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·