Ereignisbericht lesen |
Abgeknickte VerlĂ€ngerung am 3-Wege Hahn | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Vor einiger Zeit wurden im Klinikum die 3-Wege HĂ€hne mit VerlĂ€ngerung (auf ein vermutlich billigeres Modell von einem anderen Hersteller) umgestellt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Narkose wurde einem Patienten ein i.v. Zugang gelegt und eine Infusion (Infusionsbesteck und in der Klinik neuer 3-Wege Hahn) angeschlossen. Intraoperativ habe ich festgestellt, dass die Infusion nicht mehr lĂ€uft. Nach Kontrolle der Infusion, EntlĂŒftung und Leitung habe ich gesehen, dass die VerlĂ€ngerung am 3-Wege Hahn trotz ZĂŒgel abgeknickt war. | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie AllgemeinanÀsthesie OP intraoperativ Periphervenös zentralvenös / periphervenös 3-Wege-HÀhne |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient ASA I, nur "normale" Infusion fĂŒr elektiv Eingriff. Patient brauchte keine Katecholamine oder TIVA (da sonst groĂe Gefahr von intraoperativer Wachheit). | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | RĂŒckmeldung an Hersteller der neuen 3-Wege HĂ€hne. Evtl. Umstellung auf die bisherigen, wenn auch teureren 3-Wege HĂ€hne mit VerlĂ€ngerung zur Patientensicherheit | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In der Klinik wurde auf neue 3-WegehĂ€hne mit VerlĂ€ngerung einer anderen Firma umgestellt. Diese 3-WegehĂ€hne sind vom Material so beschaffen, dass sie unbemerkt abknicken können. Gerade wenn bei einem Patienten Narkosemedikamente oder kreislaufunterstĂŒtzende Medikamente laufen, kann dies zu einer PatientengefĂ€hrdung fĂŒhren. Bei vielen Operationen sind die Arme angelagert, oder durch die sterilen OperationsabdecktĂŒcher nicht einsehbar, so dass ein zuverlĂ€ssig funktionierender Zugang sehr wichtig ist. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
In diesem Fall wurde systematisch alle Fehlerquellen untersucht, bis die Ursache gefunden und behoben werden konnte. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Kostendruck ist eine der Hauptursachen, weshalb auf gĂŒnstigere Produkte umgestellt wird. Oft gibt es jedoch mit den neuen Produkten Probleme bei der Handhabung oder dem Material, was zur PatientengefĂ€hrdung und damit zu höheren Kosten fĂŒhren kann. |
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beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
In der Klinik wurde auf neue 3-WegehÀhne mit VerlÀngerung einer anderen Firma umgestellt | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Diese 3-WegehÀhne sind vom Material so beschaffen, dass sie unbemerkt abknicken können. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |