Ereignisbericht lesen

    



 Sturz eines Patienten beim Umlagern Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n. Amputation, nicht zeitlich, örtlich und zur Person orientiert
Wichtige BegleitumständeKein Personal zum Umlagern verfügbar, da Notfälle auf der Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde von Anästhesiepersonal, welches allein war, umgelagert - Kollegen konnten nicht helfen, dabei stürzte der Patient zwischen OP - Liege und Bett, obwohl beide Betten arretiert waren Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sturz wurde durch das Rollbrett gemindert, Patient wurde im Fall gehalten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kollegen haben nicht geholfen, obwohl Anästhesiepersonal allein war und dies auch mitteilte
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sturz vom OP-Tisch ist ein häufiges Thema bei Zwischenfällen, die in PaSOS gemeldet werden. Die Einzelfaktoren, die zu diesem Zwischenfall beitragen, sind vielfältig. Eine häufige Ursache ist das Abweichen von Standards zur Beschleunigung von Abläufen. In diesem Fall wurde vom Melder eigentlich schon alles gesagt: Nicht allein umlagern (kein Abweichen von Standards), egal in welcher Situation.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · mentale, psychische Faktoren · Sicherheitskultur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.