Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin √ľber PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Gefäßoperation, kein Diabetiker
Wichtige BegleitumständeInsulin vor kurzem von anderer Firma bezogen, deswegen √§hnliches Aussehen wie Heparin. Belastungsfaktor: Stress
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als Standard wird postoperativ bei dieser Operation als 24-Stunden-Therapie ein Heparinperfusor verabreicht. Im Laufe des Tages st√§ndig sinkender Blutzuckerspiegel trotz Glucosesubstitution. Von der Nachtdienstschwester wird die √úberlegung angestellt ob statt des Heparins nicht vielleicht Insulin im Perfusor sein k√∂nnte. Aufgrund des Verdachts wurde der Perfusor ausgetauscht. Schon nach 2 Stunden deutliche Verbesserung des Patientenzustandes. Nach Analyse des Spritzeninhalts Best√§tigung der Vermutung.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Auswechseln der Perfusorspritze. In weiterer Folge deutliche Trennung der Medikamente Heparin und Insulin. Information und Weitergabe an das Personal.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zubereitung der Perfusorspritze bei starker Arbeitsbelastung. √Ąhnlichkeit der Medikamentenfl√§schchen.
Eigener Ratschlag Trotz Routine: Aufmerksames und konzentriertes Arbeiten mit Medikamenten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben sind keine Seltenheit. In diesem Fall waren beg√ľnstigte Faktoren die hohe Arbeitsbelastung und das seit kurzem von einem anderen Hersteller bezogene Insulin, welches vom Aussehen her stark der Heparinampulle √§hnelt. Hersteller legen sehr viel Wert auf den Wiedererkennungswert ihrer Produkte, welcher sich in einem √§hnlichen Design der Verpackung und √§hnlicher Beschriftung der Ampullen wiederspiegelt. Dies stellt in der t√§glichen Praxis einen Fallstrick dar, da wir uns oft an der Farbe und der Gr√∂√üe der Ampulle orientieren. Deshalb empfehlen wir die Durchf√ľhrung der 5-R-Regel ( Richtiges Medikament -Richtige Dosis -Richtiger Patient- Richtige Applikationsart -Richtige Uhrzeit). Mit dieser Ma√ünahme k√∂nnen Fehlgaben verringert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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