| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Gefäßoperation, kein Diabetiker | |||
| Wichtige Begleitumstände | Insulin vor kurzem von anderer Firma bezogen, deswegen ähnliches Aussehen wie Heparin. Belastungsfaktor: Stress | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Als Standard wird postoperativ bei dieser Operation als 24-Stunden-Therapie ein Heparinperfusor verabreicht. Im Laufe des Tages ständig sinkender Blutzuckerspiegel trotz Glucosesubstitution. Von der Nachtdienstschwester wird die Ãœberlegung angestellt ob statt des Heparins nicht vielleicht Insulin im Perfusor sein könnte. Aufgrund des Verdachts wurde der Perfusor ausgetauscht. Schon nach 2 Stunden deutliche Verbesserung des Patientenzustandes. Nach Analyse des Spritzeninhalts Bestätigung der Vermutung. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Auswechseln der Perfusorspritze. In weiterer Folge deutliche Trennung der Medikamente Heparin und Insulin. Information und Weitergabe an das Personal. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zubereitung der Perfusorspritze bei starker Arbeitsbelastung. Ähnlichkeit der Medikamentenfläschchen. | |||
| Eigener Ratschlag | Trotz Routine: Aufmerksames und konzentriertes Arbeiten mit Medikamenten! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenfehlgaben sind keine Seltenheit. In diesem Fall waren begünstigte Faktoren die hohe Arbeitsbelastung und das seit kurzem von einem anderen Hersteller bezogene Insulin, welches vom Aussehen her stark der Heparinampulle ähnelt. Hersteller legen sehr viel Wert auf den Wiedererkennungswert ihrer Produkte, welcher sich in einem ähnlichen Design der Verpackung und ähnlicher Beschriftung der Ampullen wiederspiegelt. Dies stellt in der täglichen Praxis einen Fallstrick dar, da wir uns oft an der Farbe und der Größe der Ampulle orientieren. Deshalb empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel ( Richtiges Medikament -Richtige Dosis -Richtiger Patient- Richtige Applikationsart -Richtige Uhrzeit). Mit dieser Maßnahme können Fehlgaben verringert werden. | ||
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