Ereignisbericht lesen

    



 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in BrandRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient begab sich zum stationären Entzug bei jahrelangem Alkoholabusus ins Krankenhaus, ein Anschlußtherapieplatz in einer Tagesklinik war bereits organisiert. Er wurde initial auf Normalstation aufgenommen, musste aber aufgrund von Unruhe und beginnendem Delir auf die Intensivstation verlegt werden. Dort ließ er sich mittels Clonidinperfusor und einem festen Schema von Haloperidol und Clorazepat zunächst gut führen und war auch zeitlich und örtlich orientiert. In der zweiten Nacht wurde der Patient zunehmend unruhig und desorientiert, wollte unbedingt nach Hause gehen. Nach gutem Zureden war der Patient zwar kurzzeitig einsichtig, versuchte dann aber schon nach ein paar Minuten wieder Bett und Zimmer zu verlassen. Als auch hohe Dosen Sedativa den nächsten Fluchtversuch nur kurzzeitig verzögern konnten, fixierten wir den Patienten schließlich mit einem Bauchgurt im Bett. Denn bei dem deliranten, sedierten Patienten wäre ein Sturz nur eine Frage der Zeit gewesen. Da er zwischenzeitlich durchaus einsichtig gewesen war und auch in die Fixierung einwilligte, beließen wir es bei einem Bauchgurt und Bettgittern. In einem unbeobachteten Moment holte der Patient dann aus seiner Privatkleidung, die er zu diesem Zeitpunkt noch trug ein Feuerzeug hervor und versengte zunächst die Infusionsleitung bevor er versuchte, die Fixierung durchzubrennen. Glücklicherweise bemerkte die zuständige Pflegekraft sein Tun rasch, so dass außer an der Infusionsleitung und dem Fixiergurt kein Schaden entstand. Nicht auszudenken, was passiert wäre, wenn Bettdecke oder Matratze Feuer gefangen hätten. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Betten
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Tun des Patienten wurde rasch entdeckt - Das Fixiermaterial war schwer entflammbar
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Deliranter Patient, der der ständigen Überwachung bedarf. Patient hatte noch seine Privatkleidung an und damit Zugang zu potentiell gefährlichen Dingen wie seinem Feuerzeug - Außerhalb der Regelarbeitszeit, im Zimmer war das Licht bereits gelöscht -Bei einem tatsächlichen Brand hätte der fixierte Patient verletzt werden können.-Der Rauchmelder hatte trotz deutlichem Brandgeruch nicht alarmiert.
Eigener Ratschlag Um solche Fälle sicher zu verhindern müsste jeder (nur entfernt verwirrt wirkende) Intensivpatient zunächst entkleidet werden und dann auch keinen Zugang mehr zu seinen privaten Dingen erhalten. Ein solches Vorgehen verstößt aber eindeutig gegen Persönlichkeitsrechte, so dass von Fall zu Fall entschieden werden muss. Auch bei der Frage der Fixierung muss in jedem einzelnen Fall die Sicherheit von Patient und Personal gegen die Persönlichkeitsrechte des Betroffenen abgewogen werden. Zu diskutieren wäre ob, wenn einmal die Indikation zur Fixierung gestellt wurde, diese immer als 5-Punkt-Fixierung durchzuführen wäre.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bis es zu diesem Zwischenfall kam gab es mehrere beitragende Faktoren. Der Patient kam von einer Normalstation, er war mit seiner Kleidung bekleidet, die Übernahme erfolgte außerhalb der Regelarbeitszeit und er war alleine im Zimmer. Um Zwischenfälle dieser Art vorbeugen zu können, wäre es sicherlich hilfreich, wenn bei der Aufnahme eines Patienten ( Normalstation) eventuell auftretende Probleme während der Therapie besprochen würden. Inhalt des Gesprächs sollten neben weiterführende Maßnahmen wie z.B., Medikamentengabe, Fixierung und Verlegung in eine andere Klinik auch die Erfassung der mitgebrachten Gegenstände sein. Das Personal hätte so einen Überblick über Feuerzeuge etc. Es ist davon auszugehen, dass ein Patient in dem Moment in dem er die Therapie beginnt bereit ist sein Persönlichkeitsrecht hinter die notwendigen Maßnahmen zu stellen. In diesem Fall hatte der Patient bereits der Fixierungsmaßnahme zugestimmt, der Patient hätte wahrscheinlich einer Entkleidung bzw. Durchsuchung seiner Kleidung ebenfalls zugestimmt.
Bei einer Eigen- oder Fremdgefährdung kann eine Maßnahme ohne richterliche Anordnung von einem Arzt abgeordnet werden. Diese muss selbstverständlich nachträglich von einem Richter oder Betreuer angeordnet werden. Bei Eigen- bzw. Fremdgefährdung rückt das Persönlichkeitsrecht nach hinten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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