pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Katecholaminspritze falsch beschriftet				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient am Vortag Ã¼bernommen; bis zum Ereignis mit minimaler KatecholaminunterstÃ¼tzung hÃ¤modynamisch stabil
Wichtige Begleitumstände	Patient kommt am Vortag. Laufende Perfusoren werden bei der Aufnahme Ã¼bernommen (Sedierung, Katecholamine)
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient wird mit minimaler KatecholaminunterstÃ¼tzung stabil Ã¼bernommen. Patient fÃ¤hrt am nÃ¤chsten Vormittag ins CT. Nach CCT KO wird auf eine neue Spritze 5mg/50ml Arterenol umgeschlichen, da die Perfusorspritze (von der Aufnahme noch) fast leer ist. PlÃ¶tzlich fÃ¤llt der Patient mit dem arteriellen Druck ab, Katecholamine mÃ¼ssen stÃ¤ndig gesteigert werden. Beim Verwerfen der "alten" Perfusorspritze fÃ¤llt auf, dass 2 Etiketten Ã¼bereinander geklebt wurden. Die Dosierung vom Zuweiser Arterenol (0,5mg/ml) wurde mit einem Etikett von unserer Station Arterenol 5mg/50ml(=0,1mg/ml) Ã¼berklebt. Der diensthabende OA wird sofort informiert. Der Grund fÃ¼r den hohen Katecholaminverbrauch ist nun klar: Bei der Aufnahme wurden die Perfusorspritzen Ã¼bernommen (mit anderer Dosierung).Etikett wurde einfach Ã¼berklebt (mit falscher Dosierungsangabe). Unterschied in der Dosierung ist nicht aufgefallen. Lt. Pflegeperson wurde vom Arzt der den Transport begleitete mÃ¼ndlich Ã¼bergeben, dass es sich beim Arterenol um ein 5mg/50ml handelt.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Neurochirurgie Rettungsdienst Luft Heli Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Ãœber- Unterdosierung Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Kreislaufinstabilit Beschriftung von Spritzen etc. Ãœbergabe
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Der Dosierungsfehler ist aufgefallen
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Pflegepersonal hat sich bei der Aufnahme auf die Angaben des begleitenden Arztes verlassen. Dosierung auf der Perfusorspritze wurde nicht wirklich beachtet. Dosierungsangabe wurde Ã¼berklebt
Eigener Ratschlag	Auf Dosierung achten, gegebenfalls nachrechnen, Originaletikette belassen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Bei einer mÃ¼ndlichen Ãœbergabe kÃ¶nnen sich sehr schnell Verwechslungen bei der Dosierungsangabe einschleichen. Dies gilt fÃ¼r Sender und EmpfÃ¤nger. Zur eigenen Sicherheit und der Sicherheit des Patienten sollten die mÃ¼ndlichen Dosierungsangaben mit den Angaben auf dem Perfusor abgeglichen werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren ·