Ereignisbericht lesen

    



 Zweite onkologische Nebendiagnose übersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Kolon-Ca und wahrscheinlich Zweittumor im Duodenum
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit der ED eines Kolon-CA wird erstdiagnostiziert. Im Rahmen der Staginguntersuchungen fällt in der Gastroskopie eine Raumforderung im Duodenum auf (wahrscheinlich Zweittumor). Diese subtotalstenosierend. Dieser Umstand wird in allen weiteren Besprechungen des Tumorboards übersehen. Keine spezielle Diagnostik/Therapie wird eingeleitet. Nach einigen Monaten fällt bei der Durchsicht der Akten und erneutem Staging vor möglicher Metastasenresektion dieser Umstand wieder auf. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Normalstation
nach / bei Interventionen
Abdomen, GI-Trakt
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Vergessen einer weiteren relevanten Nebendiagnose
Eigener Ratschlag Auch bei Wechsel der Stationsärzte und Oberärzte immer ein vollständiges Bild des Patienten mit Sichtung aller Befunde durchführen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.