Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während EinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGefäßchirurgischer Patient, kardiovaskulär vorerkrankt
Wichtige BegleitumständePersonalwechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag zur Einleitung in der Vorbereitung. Primäre Abarbeitung des Narkoseprotokolls/WHO-Checkliste durch Arzt A. Wegen Krankheitsausfall Wechsel auf Arzt B. Mittteilung: präoperative Kontrollen erfolgt. Arzt B wollte schonend einleiten. Deshalb wurde gewichtsbezogen zwar adäquat Sufenta gegeben, jedoch wurde primär eine relativ geringe Dosis Propofol gegeben. B fiel auf, dass Patient eher klein war, er bemerkte noch einen weiten Abstand vom Kopfende des Tisches zum Kopf, da der Patient eher fußwärts gelagert war. Die Körperlänge in cm war auf dem Protokoll notiert, wurde jedoch nicht beachtet. Zur Wärmeerhaltung war der Patient gut zugedeckt. Nach dem die Medikamente appliziert waren, kam es zu einem Austausch mit der Pflegekraft über das Körpergewicht. Der auf dem Narkoseprotokoll angegebene Wert wurde vehement bestritten und ca. 25 kg niedriger eingeschätzt. Dies bestätigte sich bei Ansicht der Wochenkurve. Auf dem Narkoseprotokoll waren viel zu hohe Werte vermerkt (Körpergewicht um 25 kg, Körpergröße um 20 cm zu hoch angegeben). Nach der Einleitung RR-Abfall (da Dosierung zu hoch), Therapie mit Akrinor und Kopftieflage.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Ãœber- Unterdosierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 schnelle adäquate Therapie, konsequente postop-Überwachung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Personalwechsel der Ärzte, Arzt A wollte die Angabe des Körpergewicht noch bei Patient hinterfragen, durch Wechsel nicht geschehen. Pflege hat Zweifel zur Diskrepanz Vorerkrankungen - Dosierung erst nach Einleitung geäußert.
Eigener Ratschlag "Daten von Narkoseprotokoll bei Körpergewicht hinsichtlich Plausibilitzät immer beim Patienten Nachfragen: ""Sie wiegen xx kg, korrekt?"""