Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel w√§hrend EinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGefäßchirurgischer Patient, kardiovaskulär vorerkrankt
Wichtige BegleitumständePersonalwechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag zur Einleitung in der Vorbereitung. Prim√§re Abarbeitung des Narkoseprotokolls/WHO-Checkliste durch Arzt A. Wegen Krankheitsausfall Wechsel auf Arzt B. Mittteilung: pr√§operative Kontrollen erfolgt. Arzt B wollte schonend einleiten. Deshalb wurde gewichtsbezogen zwar ad√§quat Sufenta gegeben, jedoch wurde prim√§r eine relativ geringe Dosis Propofol gegeben. B fiel auf, dass Patient eher klein war, er bemerkte noch einen weiten Abstand vom Kopfende des Tisches zum Kopf, da der Patient eher fu√üw√§rts gelagert war. Die K√∂rperl√§nge in cm war auf dem Protokoll notiert, wurde jedoch nicht beachtet. Zur W√§rmeerhaltung war der Patient gut zugedeckt. Nach dem die Medikamente appliziert waren, kam es zu einem Austausch mit der Pflegekraft √ľber das K√∂rpergewicht. Der auf dem Narkoseprotokoll angegebene Wert wurde vehement bestritten und ca. 25 kg niedriger eingesch√§tzt. Dies best√§tigte sich bei Ansicht der Wochenkurve. Auf dem Narkoseprotokoll waren viel zu hohe Werte vermerkt (K√∂rpergewicht um 25 kg, K√∂rpergr√∂√üe um 20 cm zu hoch angegeben). Nach der Einleitung RR-Abfall (da Dosierung zu hoch), Therapie mit Akrinor und Kopftieflage.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

schnelle adäquate Therapie, konsequente postop-Überwachung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Personalwechsel der √Ąrzte, Arzt A wollte die Angabe des K√∂rpergewicht noch bei Patient hinterfragen, durch Wechsel nicht geschehen. Pflege hat Zweifel zur Diskrepanz Vorerkrankungen - Dosierung erst nach Einleitung ge√§u√üert.
Eigener Ratschlag "Daten von Narkoseprotokoll bei Körpergewicht hinsichtlich Plausibilitzät immer beim Patienten Nachfragen: ""Sie wiegen xx kg, korrekt?"""