Ereignisbericht lesen

    



 Apoplex nach EVAR bei BauchaortenaneurysmaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandApoplex nach endovaskulärer Ausschaltung eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas bei unauffälligen Carotiden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In den letzten Monaten sind 2 Apoplexfälle nach einer endovaskulären Ausschaltung eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas aufgetreten. Die Patienten hatten präoperativ einen unauffälligen Carotisbefund in der Duplexsonografie. Rhythmusstörungen oder andere potientielle Emboliequellen wurden präoperativ ausgeschlossen. Wir vermuten, dass die langen starren Lunderquistdrähte, die normalerweile über den Aortenbogen hinaus vorgeschoben werden, an der verkalkten Aortenwand Kalkbestandteile mechanisch ablösen, die dann als Embolus fortgeleitet werden und diese Apoplexe auslösen. Schlagwörter
HTG-Chirurgie
Normalstation
Kopf
Hemisymptomatik
Stamm, Rumpf
OP-Sieb
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Wir haben daraufhin beschlossen, diese langen und starren Führungsdrähte nicht mehr über den Aortenbogen hinaus vorzuschieben. Hierzu durchleuchten wir kurz den Thorax und bestimmen so, wie weit die Drähte vorgeschoben werden dürfen. Seit dieser Maßnahme sind keine weiteren Fälle dieser Art aufgetreten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Hier ist es bei einer Routineuntersucheung in kurzer Zeit zu Komplikationen gekommen. Daraufhin wurde die Vorgehensweise neu überdacht und angepaßt. Nach der neuen Vorgehensweise ist dieser Zwischenfall nicht wieder aufgetreten.
Dies hier ist ein gutes Beispiel dafür, daß man beim Auftreten von Komplikationen auch altbewährte Vorgehensweise analysieren und den neuen Verhältnissen anpassen sollte.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.