Ereignisbericht lesen

    



 Apoplex nach EVAR bei BauchaortenaneurysmaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandApoplex nach endovaskulärer Ausschaltung eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas bei unauffälligen Carotiden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In den letzten Monaten sind 2 Apoplexf√§lle nach einer endovaskul√§ren Ausschaltung eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas aufgetreten. Die Patienten hatten pr√§operativ einen unauff√§lligen Carotisbefund in der Duplexsonografie. Rhythmusst√∂rungen oder andere potientielle Emboliequellen wurden pr√§operativ ausgeschlossen. Wir vermuten, dass die langen starren Lunderquistdr√§hte, die normalerweile √ľber den Aortenbogen hinaus vorgeschoben werden, an der verkalkten Aortenwand Kalkbestandteile mechanisch abl√∂sen, die dann als Embolus fortgeleitet werden und diese Apoplexe ausl√∂sen. Schlagwörter
HTG-Chirurgie
Normalstation
Kopf
Hemisymptomatik
Stamm, Rumpf
OP-Sieb
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Wir haben daraufhin beschlossen, diese langen und starren F√ľhrungsdr√§hte nicht mehr √ľber den Aortenbogen hinaus vorzuschieben. Hierzu durchleuchten wir kurz den Thorax und bestimmen so, wie weit die Dr√§hte vorgeschoben werden d√ľrfen. Seit dieser Ma√ünahme sind keine weiteren F√§lle dieser Art aufgetreten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Hier ist es bei einer Routineuntersucheung in kurzer Zeit zu Komplikationen gekommen. Daraufhin wurde die Vorgehensweise neu √ľberdacht und angepa√üt. Nach der neuen Vorgehensweise ist dieser Zwischenfall nicht wieder aufgetreten.
Dies hier ist ein gutes Beispiel daf√ľr, da√ü man beim Auftreten von Komplikationen auch altbew√§hrte Vorgehensweise analysieren und den neuen Verh√§ltnissen anpassen sollte.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausr√ľstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.