pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

MissverstÃ¤ndnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	FrÃ¼hgeborenes, kurzzeitig auf Intensivstation mit Atemhilfe
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient sollte zum MRT, dafÃ¼r Ã¼ber die Sonde Chloralhydrat erhalten (FrÃ¼hgeburt). Dosierung wurde vom Arzt telefonisch mitgeteilt und von der Stationspflegekraft entgegengenommen, diese teilte Dosierung der betreuenden Pflegekraft mit. Pflegekraft zog die mitgeteilte Menge auf und verbreichte diese. Nach RÃ¼cksprache einige Minuten spÃ¤ter mit dem betreuenden Arzt Fehler entdeckt, Restmenge aspiriert.			Schlagwörter
				Neonatologie Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Nach Entdecken des Fehlers schnelle Reaktion durch das Team, indem das Medikament aspiriert wurde
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Ã„rzte sollen Dosierungen fÃ¼r Medikamente zuerst in die Dokumentation eintragen, erst danach sollte das Pflegepersonal diese verabreichen. Keine Zwischenglieder oder Ãœberbringer einschalten, immer persÃ¶nlich entgegennehmen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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Maßnahmen zum Fallbericht