Ereignisbericht lesen

    



 Missverständnis bei Medikamentendosierung ChloralhydratRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFrühgeborenes, kurzzeitig auf Intensivstation mit Atemhilfe
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte zum MRT, dafür über die Sonde Chloralhydrat erhalten (Frühgeburt). Dosierung wurde vom Arzt telefonisch mitgeteilt und von der Stationspflegekraft entgegengenommen, diese teilte Dosierung der betreuenden Pflegekraft mit. Pflegekraft zog die mitgeteilte Menge auf und verbreichte diese. Nach Rücksprache einige Minuten später mit dem betreuenden Arzt Fehler entdeckt, Restmenge aspiriert.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nach Entdecken des Fehlers schnelle Reaktion durch das Team, indem das Medikament aspiriert wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ärzte sollen Dosierungen für Medikamente zuerst in die Dokumentation eintragen, erst danach sollte das Pflegepersonal diese verabreichen. Keine Zwischenglieder oder Überbringer einschalten, immer persönlich entgegennehmen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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