Ereignisbericht lesen |
Verbrennung Gesäß nach OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Verbrennungsmale am Gesäß ca 2,5cm groß Grad 1-2, wahrscheinlich verursacht durch feuchte Neutralelektrode im OP | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie OP intraoperativ Verbrennung Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch eine wahrscheinlich feuchte Neutralelektrode hat hier ein Patient eine Verbrennung am Gesäß davongetragen. Dies ist ein sehr seltener Zwischenfall, zeigt uns aber, daß es wichtig ist, auch bei kurzen OP`s auf eine trockene Unterlage des Patienten zu achten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht |