Ereignisbericht lesen

    



 Verbrennung Gesäß nach OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Verbrennungsmale am Gesäß ca 2,5cm groß Grad 1-2, wahrscheinlich verursacht durch feuchte Neutralelektrode im OPSchlagwörter
Kinderanästhesie
OP
intraoperativ
Verbrennung
Patientenverletzung / Gefährdung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Durch eine wahrscheinlich feuchte Neutralelektrode hat hier ein Patient eine Verbrennung am Gesäß davongetragen. Dies ist ein sehr seltener Zwischenfall, zeigt uns aber, daß es wichtig ist, auch bei kurzen OP`s auf eine trockene Unterlage des Patienten zu achten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht