Ereignisbericht lesen

    



 Paraven├Âse Injektion bei Einleitung zur NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunde Frau unter der Geburt
Wichtige BegleitumständeGr├╝ne Braun├╝le (18 G) war bereits durch Stationspersonal gelegt worden, anschlie├čend war hier├╝ber Blutabnahme f├╝r Labor durchgef├╝hrt worden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Einige Stunden sp├Ąter Notsectio bei akuter Verschlechterung des kindlichen Zustands. Vorher war der einliegende Braun├╝lenmandrin entfernt und akut ein Tokolytikum iv verabreicht worden. Bei Narkoseeinleitung mit Thiopental wird nach einigen Millilitern der Injektion ein Paravasat bemerkt, zudem zeigte die Patientin keine Wirkung. Sofort erfolgte Neuanlage eines iv Zugangs und erfolgreiche Narkoseeinleitung mit RSI. Entwicklung eines gesunden Neugeborenen. Bei der zeitnahen Fall-Analyse kommt heraus, dass die gr├╝ne Braun├╝le (mit wei├čem Ring = kurz!) mit einem gr├╝nen Mandrain von der Sorte ""lang"" abgest├Âpselt war, dadurch ist es wahrscheinlich zur Perforation der Venenwand gekommen."Schlagwörter
Geburtshilfliche An├Ąsthesie/Frauenheilkunde
Einleitung
Nebenwirkungen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

man hat es sofort bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der zeitliche Verzug bei der Narkoseeinleitung einer Notsectio - das Kind nahm trotzdem keinen Schaden.
Eigener Ratschlag 1. Vergewissern, dass ein liegender iv Zugang auch korrekt intraven├Âs liegt 2. Beachten, dass der richtige Mandrin zum Abst├Âpseln benutzt wird. Besser w├Ąre es, es g├Ąbe ├╝berhaupt nur EINE Sorte von Braun├╝len(-l├Ąnge) mit dazu passendem Mandrin.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Ma├čnahmen:
Austausch des Kan├╝lensortiments, jetzt nur noch passende Mandrins zu den Kan├╝len vorhanden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht